Biliäre Zirrhose

Behandlung

Eine biliäre Zirrhose entwickelt sich mit einer Schädigung oder einer längeren Verstopfung der Gallenwege, was zu einem gestörten Gallenfluss, einem Leberzelltod und einer progressiven Fibrose führt. Unterteilt in primäre und sekundäre.

  • Primäre biliäre Zirrhose ist eine Erkrankung, die durch chronische Entzündung, Fibrose, Verödung der intrahepatischen Gallengänge und chronische Cholestase gekennzeichnet ist.
  • Sekundäre biliäre Zirrhose ist eine Erkrankung, die sich aus einer längeren Verstopfung der extrahepatischen Gallenwege und einer chronischen Cholestase ergibt.

Trotz der unterschiedlichen Ätiologie und Pathogenese der primären und sekundären biliären Zirrhose ist ihr Krankheitsbild in vielerlei Hinsicht ähnlich.

Primäre biliäre Zirrhose

Die Krankheit entwickelt sich hauptsächlich bei Frauen, das Durchschnittsalter liegt bei etwa 40-60 Jahren. Im Gegensatz zur sekundären biliären Zirrhose, bei der Verstopfung extrahepatischer Gallengänge auftritt, bei primärer Zirrhose kommt es zu einer allmählichen Zerstörung intrahepatischer interlobulärer und septaler Gallengänge, die mit einer Verletzung der Gallenausscheidung einhergeht, verzögert toxische Produkte in der Leber, was zu schweren Organschäden führt (Fibrose, Zirrhose, Zirrhose). und Entwicklung von Leberversagen).

Ätiologie und Pathogenese

Die Ätiologie der Krankheit ist unklar. Es steht fest, dass die Krankheit nicht mit Infektionserregern verbunden ist. Eine gewisse Rolle spielen genetische Faktoren. Die Krankheit ist oft familiärer Natur. Die Patienten zeigten ein Übergewicht von HLA - DR3 -, DR4 - oder DR2 - Genotypen. In der Pathogenese der Erkrankung spielen Autoimmunreaktionen gegen Histokompatibilitätsantigene (HLA) von duktalen Epithelzellen eine führende Rolle. Zirkulierende IgG - antimitochondriale Antikörper werden bei 95% der Patienten im Blutserum gefunden, IgM - und Kryoproteinspiegel bestehen aus Immunkomplexen, die in der Lage sind, bei 80 - 90% der Patienten einen alternativen Komplementweg zu aktivieren. Im Portalbereich befinden sich Lymphozytenansammlungen um die geschädigten Gallengänge. Diese Anzeichen ähneln denen, die bei der "Transplantation versus Wirt" -Reaktion nach Leber- und Knochenmarkstransplantation festgestellt wurden. Es wurde vermutet, dass eine Beschädigung der Gallengänge die Abstoßungsreaktion auslöst und entweder durch eine Modifikation des HLA-Systems oder durch einen Defekt in der Population von Suppressorzellen verursacht wird.

Basierend auf morphologischen Merkmalen werden 4 Stufen der primären biliären Zirrhose unterschieden:

  • Die erste Stufe wird als hepatische destruktive Cholangitis bezeichnet, die durch Zerstörung der mittleren und kleinen Gallengänge als Folge nekrotisierender Entzündungsprozesse, schwacher Fibrose und manchmal Gallenstauung gekennzeichnet ist.
  • In der zweiten Stufe wird das entzündliche Infiltrat weniger ausgeprägt, die Anzahl der Gallengänge nimmt ab, die Ausbreitung kleinerer Gallenkanäle, die Blockade der Gallenausscheidung und deren Regurgitation ins Blut entwickeln sich.
  • In der dritten Stufe nimmt die Anzahl der interlobulären Gänge ab, die Histiozyten sterben ab, die periportale Fibrose verwandelt sich in ein faseriges Netzwerk.
  • Die vierte Stufe ist durch die Entwicklung entweder einer Zirrhose mit kleinen oder großen Knoten gekennzeichnet. Die resultierenden faserigen Septen breiteten sich aus den normalen Bahnen zur Mitte der Läppchen aus.

Symptome

Meist werden Frauen zwischen 35 und 55 Jahren krank. Die ersten Symptome der Erkrankung sind bei etwa 50% der Patienten Juckreiz und Müdigkeit, der Rest der Patienten hat keine Beschwerden. Im Laufe der Jahre wurden Beschwerden über zunehmende Schwäche, Gewichtsabnahme und Knochenschmerzen hinzugefügt. Eine körperliche Untersuchung zeigt eine ikterische Färbung mit einer grünlichen Färbung, Kratzer sind oft sichtbar, Xanthelasmen bilden sich auf der Haut der Augenlider, Xanthome treten an anderen Stellen auf, und nackte Körperteile verdunkeln sich allmählich (Melanose). Die Leber ragt 2,5–4 cm unter dem Rippenbogen hervor. Es ist dicht, mäßig schmerzhaft, der Rand ist glatt und spitz. Splenomegalie wird bei der Hälfte der Patienten festgestellt und nicht mit Hypersplenismus kombiniert.

Patienten entwickeln häufig ein Malabsorptionssyndrom der fettlöslichen Vitamine D, A, K. Dies führt zu Steatorrhoe, Osteoporose und dann zu Osteomalazie, Xerophthalmie und Hämorrhagischem Syndrom. Das Sjögren-Syndrom (Schädigung der Speicheldrüsen und der Tränendrüsen) wird bei 70-90% der Patienten nachgewiesen, die Autoimmunthyreoiditis - bei 25%. Andere Erkrankungen, die mit biliärer Zirrhose einhergehen, umfassen rheumatoide Arthritis, Myasthenia gravis, Insulin-abhängiger Diabetes mellitus, transversale Myelitis usw. Bei der Höhe der Erkrankung wird die Leber groß, sie nimmt beide Hypochondrien ein und entwickelt Anzeichen einer portalen Hypertonie.

Aszites ist selten und nur im Endstadium. Patienten sterben mit Symptomen eines hepatozellulären Versagens, die durch Komplikationen der biliären Zirrhose hervorgerufen werden können: Knochenfrakturen, portale Hypertonie, ulzerative Blutungen. Späte Komplikationen der Zirrhose umfassen die Entwicklung eines Cholangiokarzinoms.

Der Krankheitsverlauf ist lang. Wenn bei 50% der Patienten keine Symptome vorliegen, werden nach 15 Jahren Anzeichen einer Leberschädigung festgestellt. Langsames Fortschreiten der Krankheit sichert das langfristige Überleben. Ein signifikanter Anstieg des Bilirubins, insbesondere vor dem Hintergrund autoimmuner Läsionen, und ausgeprägte histologische Veränderungen verschlechtern die Prognose.

Diagnose

Primäre biliäre Zirrhose wird im frühen asymptomatischen Stadium bei einem Anstieg des 3-5fachen Spiegels der alkalischen Phosphatase im Serum diagnostiziert. Aminotransferase-Aktivität und Bilirubin-Spiegel bleiben im normalen Bereich. Die Diagnose wird durch positive Ergebnisse des mitochondrialen Tests bestätigt, der relativ spezifisch ist. Mit fortschreitender Krankheit steigt der Bilirubingehalt in den späteren Stadien auf 300–350 µmol / l an, die Konzentration der Gallensäuren und der Kupfergehalt im Blutserum. Durch Hyperlipidämie, starker Anstieg des unveresterten Cholesterins, Hypoprothrombinämie, Änderungen des Serumlipoproteinspiegels (Lipoprotein X) gekennzeichnet.

Die Diagnose wird durch Leberbiopsie bestätigt. Die histologische Untersuchung in der Biopsie zeigt eine nicht-purulente destruktive intrahepatische Cholangitis im Frühstadium der Erkrankung und die Bildung einer Gallenzirrhose im Spätstadium. Diese Daten sind jedoch nicht spezifisch. Am informativsten ist die retrograde endoskopische oder perkutane transhepatische Cholangiographie, die es ermöglicht, den Zustand der intrahepatischen Gallengänge (Stenose einzelner intrahepatischer Gallengänge und Expansion der neu gebildeten Kanäle) und normale extrahepatische Gallengänge zu beurteilen. Die Sonographie offenbart auch unveränderte extrahepatische Gallengänge.

Die Differentialdiagnose der primären biliären Zirrhose wird bei Erkrankungen wie Verstopfung extrahepatischer Durchgänge, Karzinom des intrahepatischen Gallenwegs, chronisch aktiver Hepatitis, medikamentenbedingter Cholestase usw. durchgeführt.

Die Differentialdiagnose sollte hauptsächlich mit extrahepatischer Cholestase durchgeführt werden, bei der eine Verletzung des Abflusses der Galle durch mechanische Faktoren auftritt: Stein, Adenokarzinom, Pankreaskopfstenose, Schließmuskelstenose und Tumor der großen Zwölffingerdarmpapille, chronische Pankreatitis, die mit Ultraschall nachgewiesen werden kann Computer- oder radiologische Untersuchung.

Primäre biliäre Zirrhose unterscheidet sich von chronisch aktiver Hepatitis dadurch, dass sie Klasse-M-Mitochondrien-Antikörper aufweist, IgM-Prävalenz, und in den Leberbiopsieproben der Gallengänge Vorrang vor Veränderungen des Leberparenchyms und peripherer Cholestase hat. Bei chronisch aktiver Hepatitis wird eine hohe Aktivität von Aminotransferasen und Antikörpern gegen glatte Muskeln nachgewiesen.

Chronische Cholestase, die durch Medikamente verursacht wird, verläuft im Gegensatz zur biliären Zirrhose mit einer mäßig ausgeprägten Zerstörung der interlobulären Gallengänge. Anti-Mitochondrien-Antikörper fehlen. Das Absetzen von Medikamenten kann zur Umkehr der Krankheit führen.

Behandlung

Eine spezifische Therapie existiert nicht. Die Therapie umfasst die Ernennung von immunsuppressiven, entzündungshemmenden, antifibrotischen Medikamenten und Gallensäuren. Die Ernährung erfordert eine ausreichende Eiweißzufuhr, eine Begrenzung des Fetts und die Aufrechterhaltung der erforderlichen Kalorienzufuhr.

Juckreiz kann 40 Minuten vor dem Frühstück, 40 Minuten nach dem Frühstück und 40 Minuten vor dem Mittagessen mit Cholestyramin in einer Dosis von 10–12 g / Tag (1 Teelöffel pro Glas Wasser 3-mal täglich) behandelt werden. Zusätzlich verschreiben die Vitamine A, D, E, K hauptsächlich parenterale. Kortikosteroide werden verwendet, aber aufgrund ihrer potenziellen Potenzierung von Osteoporose und Osteomalazie in Kombination mit einer primären biliären Zirrhose werden sie normalerweise vermieden.

D-Penicillamin wird in einer Dosis von 300–600 bis 900 mg / Tag in Kombination mit Vitamin B6 verabreicht. Das Medikament normalisiert das Niveau von IgM und zirkulierenden Immunkomplexen im Serum und verbessert die Überlebensraten. D-Penicillamin hat jedoch schwerwiegende Nebenwirkungen: Hemmung der Hämatopoese im Knochenmark mit Zytopenie und Sepsis, Entwicklung von Nephropathie, Fieber, Arthralgie, Myalgie. Bei guter Toleranz eine Erhaltungsdosis von 150-250 mg / Tag.

Azathioprin kann die klinischen und Laborergebnisse zu Beginn der Behandlung verbessern. Seine klinischen Studien zeigten jedoch keine positiven Auswirkungen auf die Prognose und Entwicklung gefährlicher Komplikationen. Daher ist die Verwendung von Azathioprin bei primärer biliärer Zirrhose nicht gerechtfertigt.

Primäre biliäre Zirrhose ist eine der Hauptindikationen für eine Lebertransplantation, die die Gesundheit des Patienten für mehrere Jahre zurückkehren kann.

Prognose

Bei asymptomatischen Erkrankungen beträgt die Lebenserwartung 15-20 Jahre oder mehr. Die Prognose bei Patienten mit klinischen Manifestationen ist schlimmer - der Tod durch Leberversagen tritt innerhalb von etwa 7 bis 10 Jahren auf. Die Entwicklung von Aszites, Ösophagus-Krampfadern, Osteomalazie und hämorrhagischem Syndrom verkompliziert den Krankheitsverlauf erheblich. Nach einer Lebertransplantation beträgt die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens einer primären biliären Zirrhose 15 bis 30%.

Sekundäre biliäre Zirrhose

Sekundäre biliäre Zirrhose entwickelt sich mit einer langfristigen Verletzung des Abflusses der Galle durch die großen intra- und extrahepatischen Gallengänge. Gallensteinerkrankungen, entzündliche und nikotrische Kontraktionen des Gallengangs, Tumoren der Hepatopankreatoduodenal-Zone und angeborene Fehlbildungen des extrahepatischen Gallenwegs sind für die Entstehung der Erkrankung von zentraler Bedeutung. Extrahepatische Cholestase wird normalerweise mit einer bakteriellen Infektion kombiniert.

Ätiologie und Pathogenese

Eine teilweise oder vollständige Verletzung des Abflusses der Galle aus der Leber tritt aufgrund einer Verstopfung des Gallengangs oder eines seiner großen Zweige auf. Die Hauptursachen für eine gestörte Durchgängigkeit des Gallengangs sind meist postoperative Verengungen oder Steine ​​in den Gallengängen, die von einer Cholangitis begleitet werden. Somit ist die sekundäre biliäre Zirrhose pathogenetisch mit Cholelithiasis und Operationen am Gallengang verbunden (meistens Cholezystektomie). Der anhaltende Verlauf einer chronischen Pankreatitis kann auch zur Bildung von Verengungen der Gallengänge führen.

Patienten mit Krebs der Bauchspeicheldrüse oder der Gallenwege leiden in der Regel nicht an der Entwicklung einer sekundären biliären Zirrhose. In seltenen Fällen kann es jedoch bei einer langsamen Entwicklung des Pankreaskopfkrebses, der Vater papilla oder der Gallengänge zu einer mechanischen Verstopfung der extrahepatischen Gallengänge kommen. Seltene Ursachen sind auch gutartige Tumoren und Zysten des Gallengangs. Bei Kindern tritt die Krankheit hauptsächlich vor dem Hintergrund einer angeborenen Atresie der Gallenwege oder einer Mukoviszidose auf.

Das histologische Bild der sekundären biliären Zirrhose ähnelt dem der primären, abgesehen von der Zerstörung der interlobulären und kleinen Gallengänge und der Ansammlung von Galle im Zytoplasma von zentrolobulären Hepatozyten und im Lumen der Gallekapillaren.

Symptome

Abhängig vom Grad der Obstruktion kann sich eine sekundäre biliäre Zirrhose in Zeiträumen von 3-12 Monaten bis 5 Jahren entwickeln. In der Anfangsphase der Krankheit überwiegen die Symptome der primären Pathologie, die die Obstruktion der Gallenwege verursacht haben. Die weitere Entwicklung der Krankheit ähnelt der primären biliären Zirrhose.

Die Krankheit ist durch Symptome einer intrahepatischen Cholestase gekennzeichnet. Die ausgeprägtesten Phänomene von Gelbsucht und Pruritus. Mit zunehmendem Ikterus treten dunkler Urin und verfärbter Kot auf. Oft kommt es zu Übelkeit, Subfebrilität (anhaltender Anstieg der Körpertemperatur bis zu 37-38 ° C), episodischem Fieber, Schmerzen im rechten Bauch, die mit einer Verschlimmerung der Cholangitis oder Gallenkolik verbunden sind. Charakterisiert durch progressiven Gewichtsverlust und asthenisches Syndrom (Leistungsabfall, schnelle Müdigkeit, Schwäche, Benommenheit während des Tages, Appetitlosigkeit, depressive Stimmung), Steatorrhoe, vergrößerte Leber und Milz.

Im späten Stadium der Erkrankung treten portale Hypertonie und Leberversagen auf. Komplikationen: Entwicklung von Leberabszessen und akute eitrige Entzündung der Pfortader und ihrer Äste (Pylephlebitis).

Diagnose

Eine sekundäre biliäre Zirrhose sollte in allen Fällen vermutet werden, in denen der Patient klinische und laboratorische Anzeichen einer verlängerten extrahepatischen Gallenwegsobstruktion aufweist, insbesondere wenn in der Vergangenheit Cholelithiasis, eine Operation der Gallenwege, aufsteigende Cholangitis oder Schmerzen im rechten Hypochondrium aufgetreten sind. Es ist auch wichtig, die Merkmale des Verlaufs der frühen Periode der Krankheit zu berücksichtigen.

Bei der Untersuchung des Patienten zeigten sich typische Vergilbung der Haut, Kratzer, Xanthelasmen und Xanthome. Die Palpation des Bauches zeigt eine vergrößerte Milz, eine vergrößerte Leber und deren Schmerz. Percussion bestimmt auch die Vergrößerung der Leber und der Milz. Die Messung der Körpertemperatur kann einen Anstieg zeigen.

In biochemischen Blutproben erhöhte Cholesterinwerte, Bilirubin, Aminotransferasen, alkalische Phosphatase und 5'-Nukleotidase. Einige Patienten haben erhöhte Mengen an Gamma-Globulinen und IgM. Diese Blutuntersuchungen sind durch Anämie, Leukozytose und beschleunigte Erythrozytensedimentationsrate gekennzeichnet. Diese Urinanalyse ist durch eine intensive Urinfärbung, das Vorhandensein von Gallenfarbstoffen, Proteinurie gekennzeichnet. Veränderungen im Lipidspektrum, einschließlich des Auftretens eines abnormalen Lipoproteins X, sind charakteristisch für die sekundäre biliäre Zirrhose der Leber sowie für die primäre.

Nach den Ergebnissen des abdominalen Ultraschalls wird eine Vergrößerung der Leber und der Milz sowie die Ursache der Obstruktion der Gallenwege (Stein, Striktur, Tumor usw.) festgestellt. Schließlich kann die Ursache der Obstruktion während der perkutanen transhepatischen Cholangiographie oder der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie ermittelt werden. Falls erforderlich, Leberbiopsie durchführen. In den späten Stadien der Erkrankung wird eine endoskopische Untersuchung des Gastrointestinaltrakts (Ösophagoskopie, Gastroskopie, Rektoromanoskopie) durchgeführt, um die portale Hypertonie zu identifizieren.

Behandlung

Die Hauptsache bei der Behandlung und Vorbeugung einer sekundären biliären Zirrhose ist die endoskopische oder chirurgische Beseitigung der Gallenwegsobstruktion, um die Durchgängigkeit der Gallenwege wiederherzustellen und den Gallenfluss zu normalisieren. Chirurgie kann Choledochotomie, Choledochostomie, Extraktion von Steinen aus dem Gallengang, endoskopische Bougierung extrahepatischer Gallengangstrikturen, endoskopisches Stenting des gemeinsamen Gallenganges, Ballondilatation und externe Drainage der Gallengänge umfassen. Die Wiederherstellung der Gallenwege führt zu einer spürbaren Verbesserung des Zustands des Patienten und einer Erhöhung der Lebenserwartung auch bei einer gebildeten Zirrhose.

Wenn es nicht möglich ist, die Blockierung der Gallenwege zu beseitigen (z. B. bei primärer sklerosierender Cholangitis), werden antibakterielle Medikamente verschrieben, um das Wiederauftreten einer bakteriellen Cholangitis zu behandeln und zu verhindern. Sie verschreiben auch die Verabreichung von Hepatoprotektoren, B-Vitaminen und antioxidativen Vitaminen (A, C, E), Selen. Um Pruritus zu reduzieren, werden Antihistaminika und Beruhigungsmittel verwendet. In den späteren Stadien der Erkrankung ist eine Lebertransplantation angezeigt.

Um die Entwicklung einer sekundären biliären Zirrhose zu verhindern, ist eine rechtzeitige Diagnose und Beseitigung von Erkrankungen, die zu einer Störung des extrahepatischen Gallenwegs führen, erforderlich.

Prognose

Die Krankheit schreitet unvermeidlich voran, wenn die Obstruktion der Gallenwege nicht gelöst wird. Im späten Stadium der Erkrankung treten Komplikationen auf: Speiseröhren-, Magen- oder Darmblutungen, Pfortaderthrombosen, Aszites, hepatozelluläres Karzinom, interkurrente Infektionen. Die Lebenserwartung wird weitgehend durch die Ursachen der Verletzung der Durchgängigkeit der Gallengänge und die Möglichkeit ihrer Beseitigung bestimmt. Nach einer Lebertransplantation können sich wiederkehrende Strikturen und eine Leberzirrhose entwickeln.

Lebertransplantation

Die Lebertransplantation ist eine Methode zur Behandlung von Patienten mit irreversiblen Veränderungen der Leber im Endstadium. Es ist schwierig, den genauen Zeitpunkt zu bestimmen, zu dem die Operation ausgeführt werden soll. Patienten mit fulminanten Leberinsuffizienzindikationen für die Transplantation sind Enzephalopathie, Stadium III oder IV, Blutgerinnungsstörungen (Prothrombinzeit über 20 Sekunden), schwere Hypoglykämie.

Eine Lebertransplantation ist bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen (Zirrhose, primäre und sekundäre biliäre Zirrhose, bösartige Lebertumore, angeborene und erworbene Atresien der intra- und extrahepatischen Gallengänge, angeborene Stoffwechselstörungen usw.) indiziert, die durch Ascites, der nicht behandelt werden kann, Enzephalopathie, Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre, sowie spontane bakterielle Peritonitis und schwere Störungen der synthetischen Funktion der Leber (Koagulopathie, Hypoalbuminämie).

Primäre biliäre Zirrhose

Primäre biliäre Zirrhose ist ein chronisch fortschreitender destruktiv-entzündlicher Prozess mit Autoimmunherkunft, der die intrahepatischen Gallengänge beeinflusst und zur Entwicklung von Cholestase und Zirrhose führt. Primäre biliäre Zirrhose äußert sich in Schwäche, Pruritus, Schmerzen im rechten Hypochondrium, Hepatomegalie, Xanthelasma, Gelbsucht. Die Diagnose umfasst die Untersuchung des Niveaus von Leberenzymen, Cholesterin, antimitochondrialen Antikörpern (AMA), IgM, IgG und morphologischen Studien zur Leberbiopsie. Die Behandlung der primären biliären Zirrhose erfordert eine immunsuppressive, entzündungshemmende, antifibrotische Therapie und die Einnahme der Gallensäure.

Primäre biliäre Zirrhose

Primäre biliäre Zirrhose entwickelt sich überwiegend bei Frauen (das Verhältnis von erkrankten Frauen und Männern beträgt 10: 6), das Durchschnittsalter der Patienten liegt bei 40 bis 60 Jahren. Im Gegensatz zur sekundären biliären Zirrhose, bei der die extrahepatischen Gallengänge verstopft sind, tritt die primäre biliäre Zirrhose mit der allmählichen Zerstörung der intrahepatischen interlobulären und septalen Gallengänge auf. Dies geht einher mit einer Verletzung der Gallenausscheidung und der Verzögerung toxischer Produkte in der Leber, was zu einer fortschreitenden Abnahme der Funktionsreserven des Organs, Fibrose, Zirrhose und Leberversagen führt.

Ursachen der primären biliären Zirrhose

Die Ätiologie der primären biliären Zirrhose ist unklar. Die Krankheit ist oft familiärer Natur. Die ausgeprägte Beziehung zwischen der Entwicklung einer primären biliären Zirrhose und Histokompatibilitätsantigenen (DR2DR3, DR4, B8) ist charakteristisch für die Pathologie einer Autoimmunität. Diese Faktoren weisen auf die immunogenetische Komponente der Krankheit hin, die die erbliche Veranlagung bestimmt.

Primäre biliäre Zirrhose tritt mit einer systemischen Läsion der endokrinen und exokrinen Drüsen, Nieren, Gefäße auf und wird häufig mit Diabetes, Glomerulonephritis, Vaskulitis, Sjögren-Syndrom, Sklerodermie, Hashimoto-Thyroiditis, rheumatoider Arthritis, roter Wolfskrankheit und Rotem Herzen assoziiert. Daher steht nicht nur die Gastroenterologie, sondern auch die Rheumatologie im Mittelpunkt der primären biliären Zirrhose.

Bei der Entwicklung der primären biliären Zirrhose ist die auslösende Rolle von Bakterien und hormonellen Faktoren, die Immunreaktionen auslösen, nicht ausgeschlossen.

Stadien der primären biliären Zirrhose

Entsprechend den auftretenden histologischen Veränderungen werden 4 Stadien der primären biliären Zirrhose unterschieden: Duktus (Stadium der chronischen nicht-eitrigen destruktiven Cholangitis), Duktus (Stadium der Proliferation der intrahepatischen Kanäle und periduktale Fibrose), Stadium der Fibrose des Stromas und Stadium der Zirrhose.

Das Gangstadium der transversalen biliären Zirrhose verläuft mit Symptomen einer Entzündung und Zerstörung der interlobulären und der Septumgallengänge. Das mikroskopische Bild ist gekennzeichnet durch die Ausdehnung der Portalbahnen, deren Infiltration mit Lymphozyten, Makrophagen und Eosinophilen. Die Läsion beschränkt sich auf Pforten und gilt nicht für das Parenchym. keine Anzeichen von Cholestase.

Im duktilen Stadium, der entsprechenden Proliferation von Cholangiol und periduktaler Fibrose, der Ausbreitung der lymphoplasmatischen Infiltration in das umgebende Parenchym wird eine Abnahme der Anzahl der funktionierenden intrahepatischen Gänge beobachtet.

Im Stadium der Stromafibrose vor dem Hintergrund der Entzündung und Infiltration des Leberparenchyms verstärkten das Auftreten von Bindegewebsfäden, die die Pforten miteinander verbinden, eine fortschreitende Reduktion der Gallengänge und eine erhöhte Cholestase. Hepatozytennekrose tritt auf, die Fibrose nimmt in den Portalbahnen zu.

Im vierten Stadium entwickelt sich ein entwickeltes morphologisches Bild der Zirrhose.

Symptome einer primären biliären Zirrhose

Der Verlauf der primären biliären Zirrhose kann asymptomatisch, langsam und rasch fortschreitend sein. Wenn der asymptomatische Verlauf der Erkrankung aufgrund von Änderungen der Laborparameter festgestellt wird - Erhöhung der Aktivität der alkalischen Phosphatase, Erhöhung des Cholesterins, Nachweis von AMA.

Die typischste klinische Manifestation der primären biliären Zirrhose ist der Pruritus, der dem Auftreten einer ikterischen Färbung der Sklera und der Haut vorausgeht. Der Pruritus kann für mehrere Monate oder Jahre gestört sein, so dass die Patienten oft die ganze Zeit von einem Dermatologen erfolglos behandelt werden. Beunruhigender Juckreiz führt zu mehrfachem Kratzen der Haut an Rücken, Armen und Beinen. Gelbsucht entwickelt sich normalerweise 6 Monate bis 1,5 Jahre nach dem Einsetzen des Pruritus. Patienten mit primärer biliärer Zirrhose haben Schmerzen im rechten Hypochondrium, der Hepatomegalie (die Milz ist meistens nicht vergrößert).

Hypercholesterinämie führt schon früh zum Auftreten von Xanthomen und Xanthelasmen auf der Haut. Hautmanifestationen der primären biliären Zirrhose umfassen auch Besenreiser, Leberpalmen und Palmarerythem. Manchmal entwickeln sich Keratokonjunktivitis, Arthralgie, Myalgie, Parästhesien der Extremitäten, periphere Polyneuropathie, die Form der Finger verändern sich je nach der Art der "Drum-Sticks".

Im fortgeschrittenen Stadium der primären biliären Zirrhose erscheint der Zustand der Subfebrile, Gelbsucht, Verschlechterung des Wohlbefindens, die Erschöpfung nimmt zu. Progressive Cholestase verursacht dyspeptische Störungen - Durchfall, Steatorrhoe. Komplikationen der primären biliären Zirrhose können Cholelithiasis, Zwölffingerdarmgeschwüre und Cholangiokarzinom sein.

Im späten Stadium entwickeln sich Osteoporose, Osteomalazie, pathologische Frakturen, hämorrhagisches Syndrom, Krampfadern der Speiseröhre. Der Tod von Patienten kommt von einer hepatozellulären Insuffizienz, die durch portale Hypertonie, gastrointestinale Blutungen, Achsensucht hervorgerufen werden kann.

Diagnose der primären biliären Zirrhose

Frühe diagnostische Kriterien für die primäre biliäre Zirrhose sind Änderungen der biochemischen Parameter im Blut. Bei der Untersuchung von Leberproben wird eine Erhöhung der Aktivität der alkalischen Phosphatase, des Spiegels von Bilirubin, Aminotransferasen und eine Erhöhung der Konzentration von Gallensäuren beobachtet. Zeichnet sich durch eine Erhöhung des Kupfergehaltes und eine Abnahme des Eisens im Serum aus. Bereits im Frühstadium wird durch Hyperlipidämie - einen Anstieg des Cholesterinspiegels, Phospholipide, b-Lipoproteine ​​- bestimmt. Bei der Bestimmung des Titers antimitochondrialer Antikörper über 1:40 ist der Anstieg des IgM- und IgG-Spiegels von entscheidender Bedeutung.

Nach Leberultraschall und MRT der Leber werden die extrahepatischen Gallengänge nicht verändert. Zur Bestätigung der primären biliären Zirrhose wurde eine Leberbiopsie mit einer morphologischen Biopsiestudie gezeigt.

Primäre biliäre Zirrhose unterscheidet sich von Erkrankungen, die mit Verstopfung des Hepatobiliary-Trakts und Cholestase auftreten: Strikturen, Lebertumoren, Konkremente, sklerosierende Cholangitis, Autoimmunhepatitis, Karzinom der intrahepatischen Kanäle, chronische Virushepatitis C usw. Ultraschall der Gallenwege, Hepatobiliszintigraphie, perkutane transhepatische Cholangiographie, retrograde Cholangiographie.

Behandlung der primären biliären Zirrhose

Die Therapie der primären biliären Zirrhose umfasst die Verabreichung von immunsuppressiven, entzündungshemmenden, antifibrotischen Arzneimitteln und Gallensäuren. Die Ernährung der primären biliären Leberzirrhose erfordert eine ausreichende Eiweißzufuhr, die Aufrechterhaltung der notwendigen Kalorienzufuhr und die Begrenzung des Fetts.

Pathogenetische Wirkstoffe umfassen Glukokortikosteroide (Budesonid), Zytostatika (Methotrexat), Colchicin, Cyclosporin A, Ursodesoxycholsäure. Die lange und komplexe Verabreichung von Medikamenten ermöglicht die Verbesserung der biochemischen Parameter im Blut, die Verlangsamung des Fortschreitens morphologischer Veränderungen, die Entwicklung der portalen Hypertonie und die Zirrhose.

Die symptomatische Therapie der primären biliären Zirrhose umfasst Maßnahmen zur Verringerung des Pruritus (Ultraviolettbestrahlung, Sedativa), Knochenschwund (primitives Vitamin D, Kalziumpräparate) usw. Bei einer primären Therapie mit primärer biliärer Zirrhose ist die primäre Therapie widerspenstig. die Leber

Prognose der primären biliären Zirrhose

Bei einer asymptomatischen primären biliären Zirrhose beträgt die Lebenserwartung 15–20 Jahre oder mehr. Die Prognose bei Patienten mit klinischen Manifestationen ist viel schlimmer - der Tod bei Leberversagen tritt innerhalb von 7-8 Jahren auf. Die Entwicklung von Aszites, Ösophagus-Krampfadern, Osteomalazie und hämorrhagischem Syndrom erschwert den Verlauf der primären biliären Zirrhose erheblich.

Nach einer Lebertransplantation beträgt die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens einer primären biliären Zirrhose 15 bis 30%.

Symptome und Lebenserwartung bei primärer biliärer Zirrhose

Primäre biliäre Zirrhose ist eine chronische Erkrankung, die aufgrund einer Verletzung des Abflusses von Gallensäuren aufgrund von Blockierung, Entzündung und faserigen Veränderungen in den Abutmentpfaden auftritt. Morphologisch tritt in der Pathologie eine Narbenbildung der Septumsepten auf, die Cholestase mit der Bildung von Leberversagen persistiert.

Primäre biliäre Zirrhose - Ursachen

Die Ursachen der primären biliären Zirrhose sind nicht bekannt. Klinische Studien amerikanischer Experten haben provokante Faktoren der Pathologie festgestellt:

  1. Bakterielle Infektion - Chlamydien, Mykobakterien, E. coli (Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium gordonae, Escherichia coli). Eine begleitende Harnwegsinfektion aufgrund von Enterobakterien kann bei vielen Patienten mit biliärer Zirrhose nachgewiesen werden. Es gibt eine Kombination von zikatrischen Veränderungen in der Leber mit molekularer Mimikry;
  2. Die durch das Reovirus Typ 3 hervorgerufene Virusinfektion führt zu einer immunvermittelten Läsion der Gallengänge, bei der Viren die polyklonale Aktivierung von beta-Lymphozyten stimulieren, die das Lebergewebe zerstören;
  3. Medikamente wie Chlorpromazin können die Septum- und Interlobularkanäle schädigen;
  4. Xenobiotika sind Substanzen aus der äußeren Umgebung, Kosmetika, Lebensmittelgewürze, die in der Leber metabolisiert werden, und stimulieren anti-mitochondriale Antikörper, die die molekulare Struktur von Proteinen verändern können.
  5. Hormonelle Störungen können auch die Gallensekretion stören;
  6. Genetische Veranlagung.

Bei den meisten Menschen mit biliärer Zirrhose gibt es mehrere provozierende Faktoren, die die Lebenserwartung verringern und die Behandlung schwieriger machen.

Primäre biliäre Zirrhose: Symptome, Pathogenese

Pathogenetisch bei biliärer Zirrhose sind Autoimmunreaktionen das Hauptglied für Hepatozytenschäden. Anti-Mitochondrien-Antikörper (AMA M2), die die Mitochondrien der Leber schädigen, sind ein spezifischer Marker für die Pathologie.

Das Hauptziel für eine Schädigung der Hepatozyten ist das interlobuläre Septum. Eine Schädigung dieser anatomischen Strukturen führt zu Schwierigkeiten bei der Ableitung der Galle aus der Leber, zu stagnierenden Veränderungen und zur Gewebezerstörung. Die Cholestase trägt zum Tod von Hepatozyten aufgrund von Apoptose bei, die durch T-Lymphozyten, Antikörper, die von B-Lymphozyten produziert werden, ausgelöst wird.

Bei einer Zirrhose steigt die Konzentration der Leukotriene aufgrund einer Verletzung ihrer Abgabe entlang der Gallenwege in den Darm an. Substanzen stimulieren Entzündungsreaktionen, was den Schweregrad kongestiver Leberveränderungen erhöht.

Die pathogenetische Hauptverbindung der Pathologie ist eine genetische Prädisposition für Autoimmunschäden an Septum- und Interlobularmembranen. Bei Anwesenheit eines oder mehrerer provozierender Faktoren im Körper werden anti-mitochondriale Antikörper gebildet, die eine direkte Wirkung auf die Leber-Mitochondrien haben. Ein wichtiger Auslöser sollte als Medikament betrachtet werden.

Das schnelle Fortschreiten der Krankheit verläuft nach dem universellen Mechanismus für alle cholestatischen Erkrankungen.

Bei längerer Schädigung der Hepatozyten-Mitochondrien sind die geschädigten Bereiche mit Narbengewebe überwachsen. Der Prozess findet in mehreren Phasen statt, was sich im klinischen Bild widerspiegelt.

Symptome einer Gallenzirrhose

Die Verwendung moderner Technologien hat es ermöglicht, die Diagnose einer Gallenzirrhose früher als in der Vergangenheit zu stellen.

Stadien der primären biliären Zirrhose:

  1. Präklinisch - Symptome fehlen, Anti-Mitochondrien-Antikörper werden nachgewiesen;
  2. Klinisch - Symptome der Cholestase treten auf, der Antikörpertiter steigt an. Eine Leberpunktionsbiopsie wird durchgeführt, nachdem die Diagnose im Labor bestätigt wurde.

In der zweiten Stufe der Pathologie wird eine Zunahme der Konzentration von alkalischer Phosphatase, Gamma-Glutamyltranspeptidase, Leucinaminopeptidase und Cholesterin nachgewiesen. Ein Anstieg des Titers antimitochondrialer Antikörper mit normalen physiologischen Cholestaseindikatoren weist auf die ersten Manifestationen der Leberfunktionsstörungen hin. Mit einer frühen Behandlung ist es möglich, die Aktivität der Autoimmunaggression gegen das Lebergewebe zu reduzieren, um die Aktivität des Entzündungsprozesses zu verlangsamen.

Die Krankheitssymptome treten plötzlich auf, was durch besondere klinische Symptome - Fieber, Pruritus, Gelbsucht - begleitet wird. Bei solchen Beschwerden wenden sich die Patienten an einen Dermatologen, der die Manifestationen der Neurodermie behandelt.

Die Hauptsymptome von zikatrischen Veränderungen in der Leber

Das Anfangssymptom ist Pruritus Pruritus, der der Gelbsucht viele Jahre voraus ist. Die Manifestation ist zunächst intermittierend. Nachts verstärken sich die Manifestationen - Kratzer treten auf der Rücken- und Hüfthaut auf, was die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigt.

Die Dauer des Pruritus liegt zwischen mehreren Monaten und 5-10 Jahren. Die Pathologie ist die einzige Manifestation der Krankheit mit einer Dauer von bis zu 5-10 Jahren. Gallensäuren gelangen durch die Cholestase der kleinen Gallengänge in das Blut. Die Hautrezepte können über mehrere Jahre gereizt werden, ohne dass die Cholestaseenzyme erhöht werden.

Hepatomegalie (vergrößerte Leber), Ikterus, vegetatives Asteno-Syndrom tritt etwas später auf. Wenn die Haut des Patienten gelb ist, können wir über das Vorhandensein von Cholestase sprechen, da das Symptom durch eine Erhöhung der Blutbilirubinmenge verursacht wird.

Die ersten Symptome der Krankheit:

  • Schmerzen im rechten Hypochondrium;
  • Fieber;
  • Haut-Xanthelasma (Cholesterin unter der Haut);
  • Hautausschlag an Gesäß, Ellbogen, Handflächen, Augenlidern.

Der allmähliche Anstieg der cholestatischen Gelbsucht im Anfangsstadium ist mit einer Hyperbilirubinämie verbunden. Denn der aktive Krankheitsverlauf zeichnet sich durch eine erhöhte Pigmentierung aus. Anfangs bekommen die Klingen eine braune Tönung. Dann verdunkelt sich die Haut.

Vom Beginn der Bildung von antimitochondrialen Antikörpern bis zum Auftreten der ersten klinischen Symptome kann es 5 Jahre dauern. Das Endstadium der Krankheit entwickelt sich 10 bis 15 Jahre nach der Veränderung des Laborbildes.

Das dritte Stadium der Krankheit ist durch folgende Symptome gekennzeichnet:

  1. Intensive Gelbsucht;
  2. Kratzer am Körper;
  3. Haut-Xanthelasma;
  4. Xanthomas;
  5. Parästhesie der unteren Extremitäten;
  6. Periphere Polyneuropathie.

Pathognomisch für die Krankheit ist eine Vergrößerung der Leber und der Milz (Hepatosplenomegalie), die in den späten Stadien der Krankheit auftritt.

Symptome einer primären biliären Zirrhose im späten Stadium:

  • Weiße Farbe Kot;
  • Dunkelbrauner Urin;
  • Osteoporose, häufige Frakturen (Vitaminmangel);
  • Vermehrte Blutung;
  • Steatorrhoe

Eine Vielzahl von Hautläsionen ist mit Depigmentierungsherden verbunden - Spinnen, vesikulärem Hautausschlag, Spinnenflecken.

Die späten Stadien der Nosologie sind durch eine Abnahme der Knochendichte, Periostwachstum und die Bildung von "Trommelstöcken" an den terminalen Fingergliedern gekennzeichnet. Osteoporotische Veränderungen sind in den Beckenknochen, Rippen und Wirbeln ausgeprägter.

Im vierten Stadium der Zirrhose entwickeln sich abgebaute Zustände:

  • Hepatische Enzephalopathie;
  • Kachexie;
  • Leberversagen

Eine erhöhte Pigmentierung führt zu einer starken Schwellung der Haut. Eine Verletzung der Gallenausscheidung geht einher mit atrophischen Veränderungen der Darmzotten mit nachfolgender Entwicklung des Malabsorptionssyndroms. Der Mangel an fettlöslichen Vitaminen beeinträchtigt die Aufnahme von Nährstoffen aufgrund der Blockierung bestimmter Enzyme. Die Folge der Erkrankung ist Osteoporose, Steatorrhoe, Kreatorrhoe.

Mit der Entwicklung solcher Veränderungen überschreitet die Lebenserwartung nicht mehrere Jahre. Das letale Ergebnis kommt von Blutungen aus Ösophagus-Krampfadern, Aszites mit Peritonitis (Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle mit Reizung des parietalen Peritoneums) und Leberkoma.

Laut Statistik für asymptomatische Zirrhose beträgt die Lebenserwartung etwa 10 Jahre. Wenn es klinische Manifestationen gibt, wird die Zeit auf 7 Jahre reduziert.

Systemische Symptome einer Gallenzirrhose

Bei 6-10% der Patienten mit primärer Zirrhose bilden sich systemische Störungen, die durch Immunmechanismen verursacht werden. Ein längerer aktiver Verlauf der primären Zirrhose geht mit einer Funktionsstörung aller inneren Organe einher. Mehrere biochemische Erkrankungen tragen zu einer umfassenden Klinik bei.

Die wichtigsten systemischen Manifestationen der Gallenzirrhose:

  • Hämatologische (Autoimmun-Thrombozytopenie, hämolytische Anämie);
  • Hautkrankheiten (Lichen planus);
  • Bauchspeicheldrüseninsuffizienz;
  • Pulmonale (fibrosierende Alveolitis);
  • Darm (Kollagenkolitis, Zöliakie);
  • Autoimmunerkrankungen (Sklerodermie, Raynaud-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes, Polymyositis, Antiphospholipid-Syndrom);
  • Nieren (Kanalazidose, Glomerulonephritis).

Primäre biliäre Zirrhose: Diagnose

Der Enzymkomplex, dessen Konzentration bei Zirrhose ansteigt:

Gleichzeitig mit den Enzymen unter Verletzung der Leberfunktion erhöht sich die Konzentration an Serumkupfer, Cholesterin und Beta-Lipoproteinen.

Ein wichtiger diagnostischer Wert für die Beurteilung der Lebenserwartung von Patienten sind anti-mitochondriale Antikörper. Wenn Mitochondrien zerstört werden, erhalten die Zellen keine Energie und sterben deshalb ab. Trotz der Tatsache, dass diese Organellen in allen Körperzellen enthalten sind, infizieren anti-mitochondriale Antikörper nur Hepatozyten. Die Ursache des Zustands ist nicht bekannt.

Vor dem Hintergrund zikatrischer Veränderungen der Leber werden bei Patienten häufig andere Immunglobuline nachgewiesen:

  • Rheumafaktor;
  • Antikörper gegen glatte Muskeln;
  • Anti-Thrombozyten-Immunglobuline.

Die zelluläre Immunität bei primärer biliärer Zirrhose ist durch eine Verletzung der T-Suppressor-Reaktion unter dem Einfluss exogener Antigene gekennzeichnet. Der Zytokinsekretionsblock geht einher mit einer Abnahme der Funktionalität von T-Suppressoren, einer Abnahme der Aktivität von NK-Killern und einem Ungleichgewicht von Th1 / Th2.

Zur Diagnose einer primären biliären Zirrhose ist eine Leberbiopsie erforderlich.

Morphologische Stadien der primären biliären Zirrhose:

  1. 1. Portal (Stufe 1) - Entzündung der Septum- und Interlobularkanäle;
  2. 2. Periportal (Stadium 2) - Vermehrung der Gänge, Cholestase-Symptome;
  3. 3. Septal (Stadium 3) - Fibrose der Septumpartitionen ohne Bildung von Regenerationsknoten;
  4. 4.Cyrrotic (Stadium 4) - ausgeprägte mikronoduläre Zirrhose unter Verletzung der Architektur der Leber, Entwicklung regenerativer Knoten, Entwicklung von Fibrose, zentrale Cholestase.

Die morphologische Untersuchung der Biopsie ergab eine asymmetrische Zerstörung der Gallengänge, Gewebeinfiltration mit Eosinophilen, Lymphozyten, Plasmazellen. Genetische Studien haben gezeigt, dass der Haupthistokompatibilitätskomplex Grad 1-2 in der Pathologie aktiviert wurde, was auf eine erbliche Veranlagung der Erkrankung hindeutet.

Sekundäre biliäre Zirrhose - was ist das?

Eine sekundäre biliäre Zirrhose entwickelt sich vor dem Hintergrund anderer Krankheiten. Die dominante Rolle spielt die Virushepatitis. Die Prävalenz und die hohe Ansteckung des Erregers verursachen einen chronischen Entzündungsprozess in der Leber, dessen Ergebnis das Narbenwachstum (Zirrhose) ist.

In den Vereinigten Staaten ist Hepatitis C die Hauptursache für Leberversagen.

Moderne Statistiken zeigen, dass die Hauptrolle bei der Entstehung von Zirrhose bei viralen Leberschäden nicht wie vor zehn Jahren bei Hepatitis B, sondern bei Hepatitis C eine Rolle gespielt hat. Transformationsmechanismen wurden nicht untersucht.

Nach Angaben der Europäischen Vereinigung für die Erforschung der Leber (Europäische Vereinigung für die Erforschung der Leber) werden nur 15% der Formen der Virushepatitis B in eine Zirrhose umgewandelt.

Seltenere Ursachen für sekundäre Zirrhose:

  • Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts;
  • Antiphospholipid-Syndrom;
  • Tumore;
  • Kardiovaskuläres Versagen;
  • Hämolytische Anämie

In der sekundären Form werden antimitochondriale Antikörper nicht nachgewiesen.

Was ist die Lebensdauer einer Zirrhose?

Die Prognose hinsichtlich des Überlebens von Patienten mit Leberzirrhose hängt von den klinischen Manifestationen, dem Immunstatus und der Aktivität der Bildung von anti-mitochondrialen Antikörpern ab.

Mit asymptomatischen während des Lebens eines Menschen erreicht 15-20 Jahre. Bei klinischen Manifestationen verkürzt sich die Zeit signifikant - bis zu 8 Jahre. Für den Übergang von Stufe 1 in die vierte Phase mit asymptomatischem Verlauf kann es 25 Jahre dauern. Bei ordnungsgemäßer Behandlung eines Patienten mit Stufe 2 dauert der Übergang in die Endphase 20 Jahre. Wenn die Therapie in 3 Stufen beginnt, tritt die Endphase nach 4 Jahren auf.

Die Mayo-Skala hilft bei der Beurteilung der Lebenserwartung von Patienten mit Leberzirrhose:

  1. Die Lebenserwartung eines Patienten mit einem Anstieg des Bilirubins über 170 μmol / l beträgt 1,5 Jahre;
  2. Bilirubinkonzentrationen im Serum von 120-170 μmol / l zeigen eine durchschnittliche Überlebensrate von 2,1 Jahren an;
  3. Der Anstieg von Bilirubin auf 102,6 - die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt etwa 4 Jahre.

Die Zirrhose (primär, sekundär) ist eine tödliche Pathologie. Trotz der raschen Wiederherstellung der Leber, einer anhaltenden Entzündung, führt die Wirkung von Antikörpern zu irreversiblen Veränderungen (Narben), die das funktionelle Gewebe verdrängen und zu Leberversagen führen.

Primäre biliäre Zirrhose

Die biliäre Zirrhose ist eine besondere Form der Zirrhose (Ersatz von normalem hepatischem Fasergewebe und Bindegewebe). Die Hauptursache für ihre Entstehung ist eine langfristige Schädigung der Gallenwege und das Vorhandensein eines Cholestase-Syndroms - eine Verletzung oder ein Abbruch des Gallenflusses.

Es gibt zwei Formen der Krankheit:

Primäre biliäre Zirrhose. Sekundäre biliäre Zirrhose.

Diese Formen der biliären Zirrhose variieren in ihren Ursachen und klinischen Manifestationen und weisen auch unterschiedliche Behandlungsstrategien auf.

Primäre biliäre Zirrhose (PBCP)

PBCP ist eine langsam fortschreitende Lebererkrankung, deren Auslöser Autoimmunerkrankungen sind.

Meist sind Frauen ab 40 Jahren alt.

Die Prävalenz der Krankheit ist gering und liegt laut verschiedenen Forschern zwischen 25 und 150 Fällen pro einer Million Menschen. Die Häufigkeit von PBTsP in der Struktur aller Zirrhosen beträgt etwa 7–11%.

Die Krankheit wurde erstmals in der Mitte des 11. Jahrhunderts beschrieben, als Wissenschaftler einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten holpriger Formationen (Xanthome) auf der Haut und der Leberpathologie bemerkten.

Es ist auch zu beachten, dass im Frühstadium der Erkrankung Anzeichen einer chronischen Cholangitis (Entzündung der Gallenwege) ohne Anzeichen einer Zirrhose auftreten. Daher stellen einige Wissenschaftler die Richtigkeit der Formulierung der Diagnose der primären biliären Zirrhose in Frage.

Gründe für die Bildung von PTSDP

Die Ätiologie der Krankheit ist noch nicht bekannt.

Häufig werden bei einer Umfrage bei Patienten mit PBCP verschiedene Autoimmunerkrankungen erkannt. Dies erlaubt uns, die Theorie der gestörten Immunregulation im Körper auszudrücken. Für diese Theorie sprechen auch die tiefgreifenden Autoimmunerkrankungen, die in Laborstudien solcher Patienten festgestellt wurden.

Durch die Autoimmunreaktion kommt es zu einer progressiven Zerstörung (Zerstörung) der Gallengänge der Leber. Anschließend werden sie durch das umgebende Leberparenchym mit Faser- und Bindegewebe ersetzt.

Es wird angenommen, dass die Auslösemechanismen der Autoimmunreaktion bakterielle oder virale Agenzien sind.

Die Rolle hormoneller Faktoren wird nicht ausgeschlossen, wenn man die vorherrschende Häufigkeit der Erkrankung bei Frauen berücksichtigt.

Einige Wissenschaftler schließen den Einfluss genetischer und erblicher Faktoren nicht aus.

Autoimmunreaktion mit PBCP

In diesem Zustand beginnt der menschliche Körper, schützende Antikörper gegen die Zellen seines eigenen Organs (Autoantikörper) zu produzieren. In diesem Fall gegen die Zellen der Gallengänge.

Normalerweise verbinden sich Antikörper mit einem fremden Antigen, um einen Immunkomplex zu bilden, der dann vom Körper zerstört wird. Bei einer Autoimmunreaktion werden die Zellen des eigenen Körpers für ein fremdes Antigen genommen.

Als Reaktion darauf produzierte Autoantikörper binden an die Proteinmoleküle der Organzellen. Durch die Bildung von Autoimmunkomplexen werden die Zellen des Zielorgans zerstört. In unserem Fall ist dieses Zielorgan der Gallengang. Als frühe Manifestation dieser Krankheit bildet sich eine destruktive Cholangitis. Anschließend schreitet die Zerstörung der Zellen des Gallenganges voran und das Leberparenchym wird in diesen Prozess einbezogen. Das Ergebnis solcher pathologischen Veränderungen wird am Ende eine Leberzirrhose sein.

Vier Stadien dieser Krankheit werden morphologisch unterschieden:

Chronische nicht-eitrige destruktive Cholangitis - nur die Gallengänge der Leber sind betroffen. Das Fortschreiten der destruktiven Prozesse in den Gallengängen, die Bildung von fibrösen Umwandlungsherden um sie herum. Zeichen der Cholestase entwickeln sich. Lebergewebe ist betroffen, es kommt zu massiver Fibrose, die Gallengänge konvergieren und verformen sich. Ausgeprägte Anzeichen von Cholestase. Leberzirrhose.

Frühe Symptome

Primäre biliäre Zirrhose im Anfangsstadium ist in etwa 20% der Fälle asymptomatisch. Die Krankheit kann nur aufgrund von Laborergebnissen vermutet werden.

Das früheste klinische Symptom ist Pruritus, der bei fast allen Patienten auftritt.

Zuerst tritt es periodisch auf, dann ist es ständig präsent. Erhöht nach thermischen Einflüssen wie Duschen oder Baden und nachts.

Dem Pruritus geht in der Regel eine Gelbsucht voraus. Es kann jedoch das einzige Symptom für viele Monate und sogar Jahre sein. In diesem Fall gibt es fehlerhafte Diagnosen, und eine Person kann lange und erfolglos von einem Hautkrankheitsspezialisten (Dermatologen) behandelt werden.

Mechanische oder cholestatische Gelbsucht entwickelt sich normalerweise langsam. Die Intensität der ikterischen Verfärbung der Haut ist normalerweise gering. Manchmal kann sogar die Sklera bemalt werden. Sie tritt bei etwa der Hälfte der Patienten zu Beginn der Krankheit auf.

Etwa 60% der Patienten haben eine Hyperpigmentierung der Haut. Zunächst wird es normalerweise zwischen den Schulterblättern lokalisiert und breitet sich dann auf andere Hautbereiche aus.

Ein Drittel der Patienten hat Hautunebenheiten - Xanthome (an den Augenlidern und um die Augen, die als Xanthelasmen bezeichnet werden) - Fettansammlungen in der Haut, die auftreten, wenn der Fettstoffwechsel gestört ist.

Die sogenannten Leberzeichen - vaskuläre "Sterne", Erythem (Rötung) der Handflächen und andere - sind extrem selten. Bei Männern wird häufig eine Gynäkomastie festgestellt - eine Zunahme der Brustdrüsen.

Bei fast allen Patienten wird eine vergrößerte Leber beobachtet. Sie ist normalerweise unscharf und in der Remissionsphase kann die Leber sogar auf fast normale Größe schrumpfen.

Die Milz ist in mehr als der Hälfte der Fälle vergrößert und kann wie die Leber in der Remissionsphase abnehmen.

Oft besorgt über Schmerzen in Knochen, Gelenken und im unteren Rückenbereich, was auf den Prozess der Demineralisierung von Knochengewebe hindeutet.

Es werden fast immer unspezifische Symptome wie Schmerzen im rechten Hypochondrium, Manifestationen des dyspeptischen Syndroms (Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Stuhlerkrankungen usw.) beobachtet. Oft steigt die Körpertemperatur bis zu Fieber.

Symptome des Asteno-vegetativen Syndroms werden identifiziert: Schwäche, Appetitstörungen, Müdigkeit usw.

Symptome der späten Phase

Der Zustand verschlechtert sich, die Gelbsucht nimmt zu, die Manifestationen von dyspeptischen und vegetativen Asteno-Syndromen nehmen zu. Die Körpertemperatur kann hohe Werte erreichen.

Die Intensität des Pruritus schreitet voran. Im Endstadium schwächt es jedoch ab und kann mit der Entwicklung eines Leberversagens ganz verschwinden. Daher ist eine Abnahme der Manifestation dieses Symptoms paradoxerweise ein schlechtes prognostisches Zeichen.

Ändert den Hautzustand. Bei Hyperpigmentierungen verdickt und vergröbert es sich zu einem dichten Ödem, das sich insbesondere an den Handflächen und Füßen äußert. Es gibt eine andere Art von Hautausschlag. Es kann zu Depigmentierungsherden kommen - Hautaufhellung, ähnlich wie bei Vitiligo.

Aufgrund einer Verletzung der Gallensekretion und der Darmfunktion tritt ein Malabsorptionssyndrom auf. Dies unterbricht die Aufnahme von Vitaminen, insbesondere fettlöslichen (A, D, E, K), Mineralien und Nährstoffen. Durch häufige, flüssige und fettige Fäkalien manifestieren sich Durst, trockene Haut und Schleimhäute. Aufgrund der fehlenden Aufnahme von Kalzium und anderen Mineralien bildet sich Osteoporose - Knochenbrüchigkeit, Zähne werden geschädigt und fallen aus. Erschöpfung entwickelt sich, manchmal ziemlich ausgeprägt.

Es entwickelt sich eine portale Hypertonie, zu deren Symptomen Krampfadern der Speiseröhre und des Magens gehören.

Als Folge einer anormalen Leberfunktion wird ein hämorrhagisches Syndrom gebildet, das sich in Blutungen äußert. Darunter gastrointestinale und Krampfadern der Speiseröhre.

Die Größe der Leber nimmt zu und in einigen Fällen wird sie sehr groß. Es gibt eine Zunahme und Milz.

Eine der schrecklichen späten Komplikationen von PBCP ist die Entwicklung von Gallengangskrebs - Cholangiokarzinom sowie Leberversagen.

Verwandte Manifestationen

Primäre biliäre Zirrhose ist auch durch eine Schädigung der Organsysteme gekennzeichnet.

Bei fast allen Patienten wird bei einer gezielten Untersuchung eine gezielte Untersuchung der Haut, der Schleimhäute sowie der Speicheldrüsen (Sjögren-Syndrom) festgestellt. Dieses Syndrom ist durch trockene Haut, verminderte Tränenbildung und als Folge von Schädigungen der Bindehaut und der Hornhaut des Auges gekennzeichnet. Auch chronische Läsionen der Speicheldrüsen - Mumps und andere Manifestationen. Wenn sich der Prozess ausbreitet, ist die Schleimhaut der Nase, des Rachens, des Kehlkopfes, der Trachea, der Bronchien, der Organe des Gastrointestinaltrakts (GIT) usw. beteiligt.

Gastrointestinale Läsionen äußern sich in einer Dysfunktion des Zwölffingerdarms und des Dünndarms aufgrund einer Verletzung des Galleflusses. Es fehlt auch die Pankreassekretionsfunktion.

Störungen des endokrinen Systems bei Frauen werden in Form einer ovariellen Dysfunktion festgestellt. Oft kommt es zu einer primären biliären Zirrhose in den Wechseljahren oder nach einer Geburt oder einem Schwangerschaftsabbruch. Selten kommt es zu einer Hypothalamusinsuffizienz, einer eingeschränkten Funktion der Nebennierenrinde.

Auch pathologische Veränderungen der Nieren und Blutgefäße (Vaskulitis) sind möglich.

Häufig sind verschiedene Autoimmunerkrankungen wie Sklerodermie, rheumatoide Arthritis, Hashimoto-Thyreoiditis, Myasthenie usw.

Die häufigste primäre biliäre Zirrhose tritt in Kombination mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse auf - in 23–31% der Fälle. An zweiter Stelle stehen Sklerodermie und rheumatoide Arthritis.

Es ist das statistisch häufige Auftreten von extrahepatischen Krebserkrankungen bei Patienten mit PBCP zu beachten. Brustkrebs wird häufig bei Frauen und Hodgkin-Sarkom (Lymphogranulomatose) bei Männern diagnostiziert. Am wahrscheinlichsten ist die Karzinogenese mit einer gestörten Immunantwort und Immunschwäche verbunden, die für PBCP charakteristisch sind.

Diagnose

Neben klinischen Manifestationen sollten Laboruntersuchungen und instrumentelle Untersuchungen in Betracht gezogen werden.

Bei der Diagnose von Blut in einem frühen Stadium der PBCP werden eine Zunahme der ESR und eine Erhöhung der Aktivität von Cholestase-Markerenzymen festgestellt: alkalische Phosphatase (ALP), Gamma-Glutamyltransferase (GGT), Leucinaminopeptidase und 5-Nukleotidase.

Es treten Störungen des Fettstoffwechsels auf: ausgeprägte Hyperlipidämie mit vorherrschendem Cholesterinspiegel und anderen Veränderungen.

Der Anstieg des Bilirubinspiegels im Blut ist langsam. Im späten Stadium kann jedoch eine Erhöhung der Konzentration um den Faktor zehn oder mehr die Norm übertreffen. Der Spiegel der Gallensäuren steigt an.

Bei der Diagnose von PBCV kommt der Identifizierung von antimitochondrialen Antikörpern (AMA) eine wichtige Bedeutung zu. Diese Antikörper werden vom Körper gegen die Bestandteile seiner eigenen Zellen (Mitochondrien) produziert. Es gibt verschiedene Arten von Antigenen (M1-M9), die von AMA produziert werden. Die Definition von Anti-M2 und dann von Anti-M4, M8, M9 ist jedoch klinisch wichtig für die Diagnose von PBCP.

Anti-Mitochondrien-Antikörper werden häufig im präklinischen Stadium bestimmt und verschwinden nicht während des Krankheitsverlaufs. Der Diagnosetitel gilt als 1:40 und höher.

Es wird ein deutlicher Anstieg der Blutspiegel von Gamma-Globulinen und IgM-Konzentrationen festgestellt. Die Konzentrationen von IgG und IgA und Immunkomplexen, die im Blut zirkulieren, sind moderat erhöht.

Instrumentelle Untersuchungsmethoden wie Ultraschall, CT, MRI ermöglichen die Erkennung von unveränderten extrahepatischen Gallengängen und stellen sicher, dass die Manifestationen der Erkrankung nicht durch Verstopfung (Blockierung), beispielsweise durch einen Stein, verursacht werden.

Eine wichtige Methode zur Bestätigung der Diagnose ist eine Punktionsbiopsie der Leber mit einer morphologischen Untersuchung der Biopsie. Aufgrund dessen ist es möglich, eine nicht-eitrige destruktive Cholangitis in einem frühen Stadium der Erkrankung und spezifische Manifestationen einer Gallenwegszirrhose zu diagnostizieren - zu einem späteren Zeitpunkt.

Behandlung

Die Behandlung von PBCP ist komplex und umfasst mehrere Prinzipien: Ernährung, symptomatische Behandlung und Korrektur von Störungen im Körper, die die Entstehung der Krankheit verursacht haben.

Bei der Behandlung dieser Krankheit ist die richtige Ernährung mit der Einnahme von Vitaminen und Mineralien sehr wichtig. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Einnahme fettlöslicher Vitamine - A, D, E, K gewidmet werden.

Symptomatische Behandlung umfasst die Verwendung von Medikamenten, die die Intensität schmerzhafter Juckreizhaut des Patienten reduzieren. Zu diesem Zweck werden Cholestyramin, Bilignin und andere verwendet. Die Korrektur der Enzyminsuffizienz der Bauchspeicheldrüse wird ebenfalls durchgeführt.

Um die Ursache der durch die Erkrankung beeinträchtigten Immunreaktion zu beeinflussen, verwenden Sie Arzneimittel mit immunsuppressiven, entzündungshemmenden und antifibrotischen Eigenschaften. Solche Wirkstoffe umfassen Glukokortikoide, Immunsuppressiva, Zytostatika usw. Sie haben viele Nebenwirkungen und Kontraindikationen.

Gallensäurepräparate - Ursodesoxycholsäure (UDCA) und Ademetionin sind vielversprechende Medikamente für die Behandlung von PBCP aufgrund ihrer Wirksamkeit und geringen Nebenwirkungen.

Eine Lebertransplantation wird angewendet, wenn die Erkrankung mit Anzeichen einer Dekompensation der Leber fortschreitet. Bei Patienten mit terminalem Leberversagen ist eine solche Operation jedoch bedeutungslos.

Prognose

Die durchschnittliche Lebenserwartung für asymptomatische PBCP beträgt normalerweise 10 bis 20 Jahre. Wenn bereits klinische Manifestationen vorliegen, wird die Lebenserwartung auf 7 bis 10 Jahre fast halbiert.

Mit der Lebertransplantation werden Prognose und Lebensqualität verbessert. Bei Erfolg kann sich die Lebenserwartung dieser Behandlung um zehn Jahre oder mehr erhöhen.

Sekundäre biliäre Zirrhose

Diese Krankheit entwickelt sich aufgrund der Verletzung des Abflusses der Galle durch lange intrahepatische oder extrahepatische Gallengänge.

Männer werden fast doppelt so oft krank wie Frauen. Das Alter der Erkrankung beträgt üblicherweise 25 bis 50 Jahre.

Ursachen

Die Unterbrechung der normalen Bewegung der Galle entlang der Gallenwege kann aus verschiedenen Gründen auftreten. Die häufigste mechanische Verstopfung (Verstopfung) des Lumens der Gallengänge, die als Folge auftritt:

Die Bildung von Steinen mit Gallensteinen. Bösartiger Tumor der Bauchspeicheldrüse und Vaterpapille. Einengungen (Verengungen) der Gallengänge. Entzündliche Erkrankungen des Gallengangs (Cholangitis). Ein gutartiger Tumor, häufiger - Zysten, Gallengang. Verengung und Verstopfung der Gallenwege nach der Operation an ihnen, der Gallenblase oder der Leber.

Veränderungen des Leberparenchyms können bei entzündlichen Erkrankungen der Leber - Hepatitis auch den Gallenfluss behindern. Dazu gehören:

Toxische Hepatitis, häufiger - Arzneimittel, die bei der Einnahme von Medikamenten entstehen, die hepatotoxische Wirkungen haben. Virushepatitis, die bei Leberschäden hepatotrope Viren entwickelt. Alkoholische Hepatitis - aufgrund anhaltenden Alkoholmissbrauchs.

In seltenen Fällen können Ursachen, die den Fluss der Galle verletzen, erbliche Krankheiten und Fehlbildungen der Gallenwege sein, beispielsweise Atresie - das Fehlen oder Überwachsen der Gallengänge.

Bei einigen extrahepatischen Erkrankungen kann auch die normale Bewegung der Galle gestört sein: Lymphogranulomatose, Amyloidose, Mukoviszidose usw.

Entwicklungsmechanismus

Bei langfristiger Verletzung des Abflusses der Galle entlang der Gallenwege in der Leber - Cholestase steigt der Druck in den Gallengängen an, ihr Ödem tritt auf. Die Galle wird in das Leberparenchym, das die Kanäle umgibt, "herausgedrückt".

In diesen Bereichen bildet sich eine Nekrose des Lebergewebes, die anschließend durch fibröses Gewebe ersetzt wird. Im Laufe der Zeit entwickelt sich eine zirrhotische Degeneration des Leberparenchyms. Die Dauer einer solchen Änderung kann mehrere Monate bis fünf Jahre betragen.

Das Eintreten einer bakteriellen Infektion, die häufig den Stillstand der Galle erschwert, kann die Entstehung einer Zirrhose beschleunigen. Diese Variante des Verlaufs der sekundären biliären Zirrhose wird als Cholangiohepatitis (cholangiogene Hepatitis, biliäre infizierte Hepatitis) bezeichnet. Am häufigsten tritt eine cholangiogene Hepatitis bei komplizierten Cholelithiasis und Strikturen der Gallenwege auf.

Die Autoimmunreaktion spielt keine Rolle bei der Bildung einer sekundären biliären Zirrhose.

Symptome

Zunächst werden die klinischen Manifestationen der sekundären biliären Zirrhose (VBCP) durch eine Erkrankung verursacht, die eine Störung der normalen Gallebewegung im Gallengang verursacht.

Es ist jedoch möglich, die für die Entwicklung einer Zirrhose typischen Symptome zu identifizieren:

Die wichtigsten Manifestationen der UCPP sind Pruritus und Gelbsucht. Pruritus wird in den frühen Stadien der Krankheit festgestellt. Anfangs ist es periodisch, aber mit dem Fortschreiten der Entwicklung der Zirrhose nimmt sie eine permanente Form an. Die ikterische Verfärbung der Haut und der Schleimhäute ist normalerweise intensiv. Gelbsucht hat einen mechanischen (cholestatischen) Typ. Neben der ikterischen Verfärbung der Haut treten Verfärbungen und Verdunkelung des Urins auf. Fast immer gibt es ein dyspeptisches Syndrom, das sich durch Aufstoßen, Übelkeit, Erbrechen, eine Verletzung des Stuhls - oft Durchfall - manifestiert. Es gibt Symptome einer Vergiftung und eines vegetativen Asteno-Syndroms - ein Anstieg der Körpertemperatur, häufiger auf subfebrile Zahlen, Schwäche, schnelle Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit usw. Das Körpergewicht nimmt bis zur Erschöpfung ab. Wenn eine Infektion angehängt wird und eine cholangiogene Hepatitis gebildet wird, kann die Körpertemperatur hohe Zahlen erreichen, es können Schüttelfrost und starkes Schwitzen auftreten. Solche Symptome treten in der Regel sporadisch auf und dauern einige Stunden bis Tage. Schmerzen im rechten Hypochondrium sind immer vorhanden. Seine Intensität kann unterschiedlich sein: vom Schweregefühl über die Beschwerden in der Leber bis zum Auftreten von Schmerzen, die an Gallenkolik erinnern. Aufgrund einer Verletzung der hämostatischen Funktion der Leber entsteht ein hämorrhagisches Syndrom, das durch Blutungen gekennzeichnet ist. Eine Lebervergrößerung wird festgestellt - Hepatomegalie. Die Leber hat eine dichte Konsistenz und ist bei Palpation oft schmerzhaft. Eine vergrößerte Milz ist seltener, meist bereits im späten Stadium der Zirrhose, als eines der Anzeichen einer portalen Hypertonie.

Späte Anzeichen sind "Leberzeichen": Teleangiektasien (vaskuläre "Sterne"), Rötung der Handflächen, seltener - die Fußsohlen (Palmar Erythem), Krampfadern an der vorderen Bauchwand usw.

Mit dem Fortschreiten der Zirrhose treten Anzeichen einer portalen Hypertonie auf. Die häufigste Manifestation sind Krampfadern der Speiseröhre, die durch Blutungen kompliziert werden können.

Der Endzustand im Verlauf der sekundären biliären Zirrhose ist die Bildung von Leberversagen und dessen Endstadium - das Leberkoma.

Diagnose VBCP

Bei der Diagnose an erster Stelle sollte das Vorhandensein einer Krankheit in Betracht gezogen werden, die den normalen Gallefluss beeinträchtigt. In der Vergangenheit kann es Anzeichen für eine Operation der Leber, der Gallengänge oder der Gallenblase geben.

In Laboruntersuchungen zeigt ein allgemeiner Bluttest Anzeichen für eine Entzündungsreaktion: einen Anstieg der Leukozyten, eine beschleunigte ESR usw. Solche Veränderungen sind am deutlichsten bei der Entwicklung einer cholangiogenen Hepatitis.

In der allgemeinen Analyse von Urinprotein können Gallepigmente nachgewiesen werden - Bilirubin (das den Urin in einer dunklen Farbe malt).

In der biochemischen Analyse von Blut ein Anstieg der Cholestase-Marker: alkalische Phosphatase, Gamma-Glutamyltransferase und andere. Die Aktivität der Alaninaminotransferase (ALT) steigt an. Bilirubin zeichnet sich durch einen Anstieg des Cholesterins aufgrund seiner konjugierten Fraktion aus.

Es werden Veränderungen im Proteinogramm (Indikatoren für den Eiweißstoffwechsel) beobachtet: Der Albuminspiegel sinkt, die Alpha2- und Gamma-Globuline nehmen zu.

Instrumentelle Untersuchungsmethoden sind von unschätzbarem Wert für die Ermittlung der Ursachen von Galleverletzungen. So können bei der Ultraschalluntersuchung (Ultraschall) des hepatobiliären Systems Steine, ein Tumor, eine Verengung der Gallenwege festgestellt werden. Um die Daten zur Gallenwegsobstruktion zu ergänzen, werden eine perkutane transhepatische Cholangiographie und eine retrograde Cholangiopankreatographie durchgeführt.

Zur Bestimmung der genauen Diagnose wird eine Punktionsbiopsie der Leber mit anschließender histologischer Untersuchung der Biopsie verwendet.

Endoskopische Untersuchung des Ösophagus und des oberen Darms - die Fibroesophagogastroduodenoskopie (FEGDS) sowie das Rektum (Rektomanoskopie) werden zur Diagnose von Läsionen dieser Organe während der Entstehung einer portalen Hypertonie in den späten Stadien der sekundären Gallenwegszirrhose verwendet.

Behandlung und Prognose des Lebens

Das Hauptziel der Behandlung der intrauterinen Kontrazeption ist die Beseitigung von Hindernissen für die normale Bewegung der Galle im Gallengang. Hierfür wird ein chirurgischer Eingriff verwendet. Die wichtigsten Arten von Operationen sind:

Choledochotomie - Dissektion der Wand des Gallenganges (Choledochus). Choledochostomie - die Auferlegung einer künstlichen Fistel des Gallenganges mit Blick auf ihre Drainage, meist im Zwölffingerdarm. Entfernung von Steinen aus dem Gallengang. Endoskopische Bougierung - instrumentelle Wiederherstellung der Durchgängigkeit - Einengungen (Verengungen) der Gallengänge. Endoskopisches Stenting (Etablierung eines speziellen Gerüsts - Stent) des Gallenganges. Ballondilatation (Expansion) der Gallengänge. Externe Drainage der Gallenwege.

Nach erfolgreicher chirurgischer Korrektur der Ursache für die Bildung einer sekundären biliären Zirrhose verbessert sich der Zustand des Patienten deutlich. Die Lebenserwartung für solche Patienten wird günstiger.

Wenn es nicht möglich ist, die Ursache einer Gallenwegsobstruktion zu beseitigen, wird den Patienten eine symptomatische Therapie verschrieben. Angesichts des häufigen Eintritts einer Infektion ist es sinnvoll, antibakterielle Mittel zu verwenden.

Verschreibungspflichtige Medikamente, die die Intensität des Pruritus erleichtern. Die Entgiftungstherapie ist im Gange. Pflichttermin von Multivitaminpräparaten mit Mikroelementen.

Die Indikation für eine Lebertransplantation ist das späte Stadium der sekundären biliären Zirrhose.

Bei etwa 30-50% der Patienten beginnt die Krankheit ohne klinische Manifestationen. Primäre biliäre Zirrhose wird zufällig durch Änderungen in funktionellen Leberuntersuchungen nachgewiesen, und normalerweise wird ein Anstieg der alkalischen Phosphatase festgestellt. Symptome oder Anzeichen können in jedem Stadium der Krankheit auftreten und umfassen Müdigkeits- oder Cholestase-Symptome (und als Folge Fettabsorption und Vitaminmangel, Osteoporose), hepatozelluläre Dysfunktion oder Leberzirrhose. Symptome treten normalerweise allmählich auf. Pruritus, Müdigkeit oder beide Anzeichen sind die Ausgangssymptome bei mehr als 50% der Patienten und können anderen Symptomen um Monate oder Jahre voraus sein. Andere häufige Symptome bei der Entwicklung der Krankheit sind Lebervergrößerung, Verhärtung, leichte Schmerzen (25%); Splenomegalie (15%); Hyperpigmentierung (25%); Xanthelasma (10%) und Ikterus (10%). Letztendlich entwickeln sich alle Symptome und Komplikationen der Zirrhose. Periphere Neuropathie und andere mit PBC assoziierte Autoimmunerkrankungen können ebenfalls auftreten.

Primäre biliäre Zirrhose betrifft hauptsächlich Frauen, meistens im Alter von 35 bis 50 Jahren. Männer leiden sehr selten an primärer biliärer Zirrhose. Meistens sind Frauen krank, häufiger zwischen 35 und 50 Jahren. Männer leiden sehr selten an primärer biliärer Zirrhose.

Die Krankheit beginnt plötzlich, meistens mit Juckreiz, nicht begleitet von Gelbsucht. Anfänglich wenden sich die Patienten in der Regel an einen Dermatologen. Gelbsucht kann fehlen, aber in den meisten Fällen entwickelt sie sich innerhalb von 6 Monaten - 2 Jahre nach Beginn des Juckreizes. Etwa ein Viertel der Fälle von Gelbsucht und Juckreiz treten gleichzeitig auf. Die Entwicklung der Gelbsucht vor dem Juckreiz tritt äußerst selten auf; Das Vorhandensein von Gelbsucht ohne Juckreiz ist nicht typisch für ein Stadium der Erkrankung. Juckreiz kann während der Schwangerschaft auftreten und als cholestatischer Gelbsucht des letzten Trimesters angesehen werden. Die Patienten sind oft besorgt über anhaltende Schmerzen im rechten oberen Quadranten des Bauchraums (17%). Im Laufe der Zeit können sie verschwinden. Um die Diagnose zu klären, ist eine endoskopische Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts erforderlich. Oft deutliche Ermüdung.

Das Anfangsstadium der primären biliären Zirrhose

Pruritus ist das charakteristischste Symptom der Anfangsphase der primären biliären Zirrhose. Der Pruritus ist anfangs instabil und wird dann nachts und nach einem warmen Bad konstant, schmerzhaft und verschlimmert.

Meistens wird Pruritus mit Gelbsucht kombiniert, bei manchen Patienten geht jedoch eine Gelbsucht voraus, die bereits nach wenigen Monaten und sogar Jahren auftreten kann. Pruritus ist begleitet von Kratzern und oft auch einer Infektion der Haut. Der Juckreiz stört die Kranken so sehr, dass es unerträglich erscheint, die Patienten kratzen sich sogar im Schlaf. Pruritus wird durch Ansammlung von Gallensäuren im Blut und Irritation der Hautnervenenden verursacht. Es wird auch angenommen, dass die Leber spezielle Substanzen produziert - die Pruritogenese, die Juckreiz verursacht. Es wird eine Flechtenbildung der Haut beobachtet (Verdickung, Vergröberung, Unterstreichung des Musters).

Dunkelbraune Hautpigmentierung - tritt bei 55 bis 60% der Patienten im Anfangsstadium der Krankheit auf. Sie wird durch die Ablagerung von Melanin verursacht, erscheint zuerst im Bereich der Schulterblätter, dann im Bereich der Streckfläche der Gelenke und im übrigen Körper. Langsam ansteigender cholestatischer Gelbsucht - in der Frühphase der primären biliären Zirrhose tritt bei etwa 50% der Patienten auf. Ein rasch zunehmender Ikterus in der Frühphase der Erkrankung wird als ungünstiges Zeichen der Prognose betrachtet, was auf eine hohe Aktivität und ein rasches Fortschreiten der Erkrankung hindeutet. Xanthelasma - beobachtet bei 20-35% der Patienten. Sie ragen über die Hautbildung von gelber, weicher Konsistenz aufgrund der Ablagerung von Cholesterin. Xanthelasma ist hauptsächlich in den oberen Augenlidern lokalisiert, kann jedoch auch auf den Handflächen, dem Brustbereich, dem Rücken, der Streckfläche der Ellbogen, den Kniegelenken und dem Gesäß gefunden werden. Extrahepatische Manifestationen - "Leberpalmen", "Besenreiser" in der Anfangsphase der primären biliären Zirrhose sind sehr selten (nur bei bestimmten Patienten). Hepatomegalie ist ein charakteristisches Zeichen einer primären biliären Zirrhose, die bei der Mehrzahl der Patienten festgestellt wird. Die Leber ragt 2-3 cm vom Rand des Rippenbogens hervor, sie ist dicht, der Rand ist glatt und spitz. Eine Splenomegalie wird bei 50-60% der Patienten festgestellt, der Splenomegaliegrad ist gering, es gibt keine Anzeichen für einen Hypersplenismus. Unspezifische Symptome - im Anfangsstadium der primären biliären Zirrhose, Schmerzen im rechten Hypochondrium, in den Gelenken, Myalgie, dyspeptische Symptome (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Bitterkeit im Mund), Fieber können auftreten.

Fortgeschrittenes Stadium der primären biliären Zirrhose

Allgemeine Symptome (unspezifische Manifestationen). Im fortgeschrittenen Stadium der primären biliären Zirrhose sind unspezifische Symptome der Krankheit ausgeprägt. Die Patienten sind besorgt über die ausgeprägte allgemeine Schwäche, einen Anstieg der Körpertemperatur auf subfebrile Zahlen (manchmal zu Fieber), eine signifikante Abnahme des Körpergewichts und Anorexie. Pruritus, Hautveränderungen und Anhänge. In dieser Phase setzt sich der schmerzhafte Juckreiz fort. Pigmentierte Haut wird dicker, gröber, vor allem in den Handflächen und an den Sohlen, in einem weit fortgeschrittenen Stadium tritt eine dichte Schwellung der Haut auf (ähnlich wie Sklerodermie, die Ähnlichkeit verstärkt die Pigmentierung weiter). Sichtbare Spuren zahlreicher Kratzer, die infiziert werden können. Häufig werden Depigmentierungsherde (an Vitiligo erinnernd), papulöser, vesikulärer Hautausschlag beobachtet, und nach dem Öffnen der Vesikel bleiben Krusten zurück. Eine Pigmentierung der Nägel und deren Verdickung in Form von Uhrgläsern sind möglich, die endständigen Fingerglieder der Bürsten in Form von Trommelstöcken. In seltenen Fällen ist das Haarwachstum im Gesicht und an den Gliedmaßen erhöht. Charakterisiert durch Xanthelasma. Charakteristisch ist das Auftreten von "Leberpalmen" und "Besenreisern". Vergrößerte Leber und Milz. Im entwickelten Stadium der primären biliären Zirrhose nimmt die Leber stark zu, wird dicht, der Rand wird schärfer. Die Größe der Milz nimmt signifikant zu, einige Patienten entwickeln ein Hypersplenism-Syndrom (Panzytopenie). Syndrom der portalen Hypertonie. Im entwickelten Stadium der primären biliären Zirrhose ist die Entwicklung des portalen Hypertonie-Syndroms charakteristisch, insbesondere werden die Krampfadern der Speiseröhre und des Magens bestimmt und Blutungen sind möglich. Aszites in diesem Stadium ist jedoch selten, eher charakteristisch für das Endstadium der Erkrankung. Malabsorption von fettlöslichen Vitaminen. Die Verletzung der Sekretion und der Ausscheidung der Galle führt zur Atrophie der Dünndarmzotten und zur Entwicklung des Malabsorptionssyndroms der fettlöslichen Vitamine D, A, K. Vitamin-D-Mangel äußert sich in folgenden Symptomen: Osteoporose entwickelt, die durch Gelenkschmerzen ("Gallenrheumatismus"), Knochen, Rippen, Wirbel; pathologische Frakturen; Kyphose; Erkennung von Knochenverlustzonen auf Röntgenaufnahmen von Knochen (Rippen, Schulterblätter, Becken, Halsrippen usw.). Die harte Zahnplatte wird zerstört, die Zähne werden gelockert und fallen heraus.

Die Verringerung der Aufnahme von Vitamin A trägt zu trophischen Erkrankungen der Haut bei und erhöht deren Trockenheit sowie Sehstörungen.

Eine Verletzung der Absorption von Vitamin K trägt zur Entwicklung eines hämorrhagischen Syndroms bei, das durch eine Verletzung der Synthese von Prothrombin und anderen Prokoagulanzien in der Leber verschlimmert wird.

Systemische Manifestationen. Für das entwickelte Stadium der primären biliären Zirrhose ist auch die systematische Schädigung verschiedener innerer Organe regelmäßig: Das Sjögren-Syndrom wird bei 70-100% der Patienten mit ausgeprägter Cholestase festgestellt. Manifestationen des Sjögren-Syndroms können mild und unerkannt sein, zumal in den subjektiven Symptomen der Krankheit ein starker Juckreiz vorherrscht. endokrine Störungen manifestieren Dysfunktion der Eierstöcke bei Frauen (Amenorrhoe, Dysmenorrhoe), Dysfunktion der Hoden bei Männern (verminderte Libido sexualis, sexuelle Schwäche, Verringerung sekundärer sexueller Merkmale, Hodenatrophie, Verringerung der Penisgröße); die Entwicklung der Unterfunktion der Nebennierenrinde; Hypothalamus; Insuffizienz der endokrinen Funktion des Pankreas in Form einer gestörten Glukosetoleranz oder eines manifesten Diabetes mellitus; pulmonale Läsion in Form einer diffusen Pneumosklerose (Deformität des Lungenmusters, Tyazhy, Schleifen, zelluläre Schatten auf Röntgenaufnahmen der Lunge) und fibrosierender Alveolitis. Nierenschaden ist durch die Entwicklung von Glomerulonephritis, tubulointerstitialer Nephritis gekennzeichnet. Dysfunktion des Verdauungssystems manifestiert sich durch chronische Gastritis, Duodenitis, die Entwicklung von Duodenostase, Hypotonie des Dünndarms. Eine chronische Pankreatitis entwickelt sich häufig mit einer Abnahme der Pankreassekretionsfunktion und der Steatorrhoe. Zunahme der peripheren Lymphknoten.

Systemische Manifestationen der primären biliären Zirrhose beruhen auf Kreuzimmunreaktionen, die sich als Folge der Gemeinsamkeit von Gewebeantigenen der intrahepatischen Gallengänge, der Speicheldrüsen, der Nieren, anderer innerer Organe und der endokrinen Drüsen sowie der Vaskulitis verschiedener Organe entwickeln.

Die Kombination einer primären biliären Zirrhose mit fast allen bekannten Autoimmunerkrankungen wurde beschrieben. Es wird besonders häufig mit systemischen Erkrankungen des Bindegewebes kombiniert, insbesondere bei rheumatoider Arthritis, Dermatomyositis, gemischter Bindegewebserkrankung und systemischem Lupus erythematodes.

In 4% der Fälle wird die primäre biliäre Zirrhose mit Sklerodermie kombiniert und kann mit dem CREST-Syndrom kombiniert werden. Sklerodermie ist in der Regel auf Sklerodaktylie beschränkt, und das Gesicht, die Unterarme und die Beine können betroffen sein. Es gibt Keratokonjunktivitis. Bei diesen Patienten werden in der Regel Ro-Antikörper mit einer Molekülmasse von 20–52 kDa nachgewiesen. Trockener Mund und Augen bei fast 75% der Patienten festgestellt; In einigen Fällen bilden diese Manifestationen in Kombination mit Arthritis ein komplettes Sjögren-Syndrom.

Andere assoziierte Hautläsionen schließen Immunkomplexkapillare und Lichen planus ein. Eine Autoimmunthyreoiditis entwickelt sich in etwa 20% der Fälle. Die Entwicklung von diffus toxischen Kropf wird beschrieben.

Mögliche Atrophie der Jejunum cilia, ähnlich der Zöliakie. Eine andere seltene Begleiterkrankung kann Colitis ulcerosa sein.

Die Möglichkeit der Entwicklung einer Autoimmun-Thrombozytopenie und des Auftretens von Autoantikörpern gegen Insulinrezeptoren bei primärer biliärer Zirrhose wurde gezeigt.

Renale Komplikationen umfassen IgM-assoziierte membranöse Glomerulonephritis.

Infolge der Kupferablagerung in den distalen Nierentubuli kann sich eine renale tubuläre Azidose entwickeln. Andere Manifestationen einer Schädigung der Nierentubuli können Hypourizämie und Hyperurikurie sein. In 35% der Fälle entwickelt sich eine Bakteriurie, die asymptomatisch sein kann.

Eine Kombination von primärer biliärer Zirrhose mit selektivem IgA-Mangel wurde beschrieben. Dies zeigt, dass IgA-abhängige Immunmechanismen nicht an der Pathogenese der Erkrankung beteiligt sind.

Das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, ist bei Patienten mit primärer biliärer Zirrhose um das 4,4-fache höher als in der Bevölkerung.

Eine Kombination aus primärer biliärer Zirrhose mit transverser Myelitis, die sich als Folge von Angiitis und nekrotisierender Myelopathie entwickelte, wurde entdeckt. Häufig kommt es zu einem Fingerwechsel in Form von Trommelstöcken, hypertrophe Osteoarthropathien können sich entwickeln.

Infolge der Verringerung des Abflusses der Galle und möglicherweise einer Immunschädigung des Pankreasganges entwickelt sich eine Pankreasinsuffizienz.

Gallengangsteine, in der Regel vom Pigmenttyp, mit ERCP wurden in 39% der Fälle beobachtet. Manchmal gehen sie mit klinischen Manifestationen einher, bewegen sich jedoch selten in den Gallengang.

Störungen des Gasaustauschs in der Lunge sind offenbar mit Knötchen und interstitieller Fibrose verbunden, die durch Röntgenuntersuchung nachgewiesen werden. Die Lungenbiopsie zeigt eine Läsion des interstitiellen Lungengewebes. Außerdem wird die Bildung von Lungenriesenzellgranulomen im Interstitium beschrieben. Solche Patienten entwickeln häufig ein Sjögren-Syndrom mit der Bildung von Ro-Antikörpern.

Das CREST-Syndrom wird von einer interstitiellen Pneumonitis und einer Lungengefäßerkrankung begleitet.

Bei der Computertomographie sind bei 81% der Patienten im Magen-Leber-Ligament und im Gatter der Leber vergrößerte (Lymph-) Knoten vorhanden. Es wird auch eine Zunahme der Herz- und Mesenterialknoten beobachtet.

Bei Männern kann die primäre biliäre Zirrhose mit Lymphogranulomatose, Dickdarmkrebs, Bronchus, Prostatakrebs kombiniert werden.

Primäre biliäre Zirrhose im Endstadium

Die klinischen Manifestationen im Endstadium (Stadium des dekompensierten Leberversagens und der portalen Hypertonie) sind dieselben wie im Stadium II, jedoch viel ausgeprägter und stetig progressiv. Darüber hinaus sind ausgeprägte Phänomene der dekompensierten portalen Hypertonie (Ödeme, Aszites, Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre, Magen, Hämorrhoidalvenen), Erschöpfung der Patienten, stark fließende Malabsorption, Nierenschaden charakteristisch.

Im Endstadium ist es möglich, Pruritus zu reduzieren und sogar zu verschwinden. Hepatisches, hepatorenales Versagen schreitet voran, es entwickelt sich eine schwere hepatische Enzephalopathie, die mit einem hepatischen Koma endet.

Die Haupttodesursachen bei Patienten mit primärer biliärer Zirrhose sind hepatisches Koma, Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre, Magen.

"Asymptomatischer" Patient

Die weit verbreitete Verwendung automatisierter biochemischer Studien hat zu einer häufigeren Erkennung von Fällen im asymptomatischen Stadium geführt, meist aufgrund eines Anstiegs der alkalischen Phosphatase im Serum. Eine Leberbiopsie, die bei Personen mit einem AMA-Titer von 1:40 und darüber durchgeführt wird, zeigt fast immer Veränderungen, die gewöhnlich dem Bild der primären biliären Zirrhose entsprechen, auch wenn die Person nicht besorgt ist und die alkalischen Phosphatasewerte im Serum normal sind.

Primäre biliäre Zirrhose kann bei Patienten diagnostiziert werden, die auf Krankheiten untersucht werden, die damit kombiniert werden können, beispielsweise für systemische Erkrankungen des Bindegewebes oder Erkrankungen der Schilddrüse sowie für die Familienanamnese.

Die klinische Untersuchung zeigt möglicherweise keine Anzeichen einer Erkrankung. AMA wird immer erkannt. Alkalische Phosphatase und Bilirubinwerte im Serum können normal oder leicht erhöht sein. Die Cholesterin- und Transaminase-Spiegel können unverändert bleiben.

Verlauf der primären biliären Zirrhose

Die Lebenserwartung von Patienten mit asymptomatischem Verlauf beträgt normalerweise 10 Jahre. Bei klinischen Manifestationen der Krankheit und Gelbsucht beträgt die Lebenserwartung etwa 7 Jahre.

Durch Steatorrhoe kann sich Durchfall entwickeln. Verringert langsam das Körpergewicht. Die Patienten sind am meisten besorgt über Müdigkeit, aber ihre normale Lebensweise wird in der Regel nicht gestört. Die Krankheit verläuft ohne Fieber; Bauchschmerzen sind selten, können aber länger dauern.

Xanthome werden häufig auf der Haut beobachtet, was manchmal akut erscheint, aber in vielen Fällen verläuft die Erkrankung ohne Bildung eines Xanthoms. Im Endstadium der Krankheit können Xanthome verschwinden.

Die Haut an den Fingern, Knöcheln und Schienbeinen dickt und vergröbert sich. Die Xanthomatose kann eine periphere Polyneuropathie verursachen, die sich in Schmerzen in den Fingern (insbesondere beim Öffnen der Türen) und in den Beinen äußert. Auf der Rückseite befindet sich ein Bereich mit intakter Haut in Form von Schmetterlingsflügeln, zu dem kein Zugang besteht und an dem keine Kratzspuren vorhanden sind.

Knochenveränderungen entwickeln sich als Komplikation bei chronischer Cholestase und sind besonders ausgeprägt bei signifikantem Ikterus. In den fortgeschrittenen Stadien der Patienten werden Schmerzen im Rücken und an den Rippen gestört, und manchmal entwickeln sich pathologische Frakturen.

Oft bilden sich Geschwüre im Zwölffingerdarm, die durch Blutungen kompliziert werden.

Blutungen aus den Ösophagusvarizen können die erste Manifestation der Krankheit sein, sogar vor dem Auftreten von Knoten. In diesem Stadium ist die portale Hypertonie höchstwahrscheinlich präsinusoidal. Während der Nachbeobachtungszeit von 5,6 Jahren entwickelten 83 (31%) von 265 Patienten Krampfadern der Speiseröhre und 40 (48%) von ihnen hatten Blutungen.

Hepatozelluläres Karzinom (HCC) ist sehr selten, da sich erst in späteren Stadien eine noduläre Zirrhose entwickelt.