Autoimmunhepatitis

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Die chronische Autoimmunhepatitis ist eine fortschreitende chronische Leberschädigung, die durch Nekrose der Leberzellen (Hepatozyten), Entzündung und Fibrose des Leberparenchyms mit einer allmählichen Entwicklung einer Leberzirrhose und Leberversagen, ausgeprägten Immunstörungen und ausgeprägten extrahepatischen Manifestationen und einer ausgeprägten Aktivität des Prozesses gekennzeichnet ist. In der medizinischen Literatur wird es unter verschiedenen Bezeichnungen beschrieben: aktive juvenile Zirrhose, lupoide Hepatitis, subakute Hepatitis, subakute hepatische Nekrose usw.

Auf den Autoimmun-Ursprung der Hepatitis deutet das Vorhandensein von Autoantikörpern und ausgeprägten extrahepatischen Manifestationen an. Diese Anzeichen werden jedoch nicht immer beobachtet, und daher werden in allen Fällen von Hepatitis, wenn Virusinfektionen, Erbkrankheiten, Stoffwechselstörungen und die Wirkung von hepatotoxischen Substanzen ausgeschlossen werden, eine idiopathische Hepatitis diagnostiziert. Die Ursache dieser Hepatitis ist oft unklar (viele von ihnen sind wahrscheinlich autoimmuner Natur). Frauen entwickeln 8-mal häufiger eine Autoimmunhepatitis als Männer. Die Krankheit tritt hauptsächlich bei Mädchen und jungen Frauen im Alter von 15 bis 35 Jahren auf.

Ätiologie

Die Ätiologie der Krankheit ist nicht klar. Wahrscheinlich haben Patienten eine erbliche Veranlagung für Autoimmunkrankheiten, und selektive Leberschäden werden mit der Wirkung externer Faktoren (verschiedene hepatotoxische Substanzen oder Viren) in Verbindung gebracht. Es gibt Fälle der Entwicklung einer chronischen Autoimmunhepatitis nach akuter Virushepatitis A oder akuter Virushepatitis B.

Die Autoimmunität der Krankheit wird bestätigt durch:

  • die Prävalenz von CD8-Lymphozyten und Plasmazellen im entzündlichen Infiltrat;
  • das Vorhandensein von Autoantikörpern (antinukleäre, antithyreotische, glatte Muskeln und andere Autoantigene);
  • hohe Prävalenz bei Patienten und deren Angehörigen anderer Autoimmunkrankheiten (z. B. chronische lymphozytäre Thyroiditis, rheumatoide Arthritis, autoimmune hämolytische Anämie, nichtspezifische Colitis ulcerosa, chronische Glomerulonephritis, insulinabhängiger Diabetes mellitus, Shegren-Syndrom);
  • Nachweis bei Patienten mit HLA-Haplotypen im Zusammenhang mit Autoimmunkrankheiten (z. B. HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 und HLA-DRw4);
  • die Wirksamkeit der Therapie mit Glukokortikoiden und Immunsuppressiva.

Pathogenese

Die Krankheit ist mit primären Störungen des Immunsystems verbunden, die sich durch die Synthese antinukleärer Antikörper, gegen glatte Muskeln gerichtete Antikörper (insbesondere gegen Aktin), gegen verschiedene Bestandteile der Lebermembran und gegen lösliches hepatisches Antigen manifestieren. Für die Entstehung der Erkrankung ist neben den genetischen Faktoren häufig die Auslöserfunktion von hepatotropen Viren oder hepatotoxischen Mitteln von Bedeutung.

Der Einfluss von Immunlymphozyten auf Hepatozyten als Manifestation einer antikörperabhängigen Zytotoxizität spielt eine wichtige Rolle bei der Pathogenese von Leberschäden. Separate provozierende Faktoren, genetische Mechanismen und Details der Pathogenese sind nicht gut verstanden. Primäre Störungen des Immunsystems bei Autoimmunhepatitis bestimmen die generalisierte Natur der Krankheit und das Vorhandensein einer Vielzahl von extrahepatischen Manifestationen, die einem systemischen Lupus erythematodes ähneln können (daher der alte Name - "lupoide Hepatitis").

Der Nachweis von Autoantikörpern wirft interessante Fragen zur Pathogenese der Autoimmunhepatitis auf. Die Patienten beschrieben antinukleäre Antikörper, Antikörper gegen glatte Muskeln (Antikörper gegen Actin), Antikörper gegen mikrosomale Antigene der Leber und mikrosomale Antigene der Nieren, Antikörper gegen lösliches hepatisches Antigen sowie Antikörper gegen Rezeptoren von Asialoglycoproteinen ("hepatisches Lectin") und Antikörper gegen andere Membranantikörper. Proteine ​​von Hepatozyten. Einige dieser Antikörper sind von diagnostischem Wert, ihre Rolle bei der Pathogenese der Krankheit ist jedoch unklar.

Extrahepatische Manifestationen (Arthralgie, Arthritis, Haut allergische Vaskulitis und Glomerulonephritis) aufgrund beeinträchtigter humorale Immunität - offenbar ist die Ablagerung von Immunkomplexen in den Gefäßwänden durch Komplement-Aktivierung gefolgt zirkulierenden, die zu Entzündungen und Gewebeschäden führt. Wenn Virushepatitis Immunkomplexe von Antigenen von Viren zirkuliert, ist die Art von Immunkomplexen bei Autoimmun chronischer Hepatitis zirkulierenden ist nicht installiert.

Je nach Prävalenz verschiedener Autoantikörper werden drei Arten von Autoimmunhepatitis unterschieden:

  • Bei Typ I werden antinukleäre Antikörper und ausgeprägte Hyperglobulinämie nachgewiesen. Sie tritt bei jungen Frauen auf und ähnelt einem systemischen Lupus erythematodes.
  • Bei Typ II werden Antikörper gegen mikrosomale Antigene der Leber und Nieren (Anti-LKM1) in Abwesenheit von antinukleären Antikörpern nachgewiesen. Es kommt häufig bei Kindern vor und ist im Mittelmeerraum am häufigsten. Einige Autoren identifizieren zwei Varianten der chronischen Autoimmunhepatitis Typ II: - Typ IIa (eigentlich Autoimmun) tritt häufiger bei jungen Menschen in Westeuropa und im Vereinigten Königreich auf; es ist durch Hyperglobulinämie, einen hohen Anti-LKM1-Titer und eine Verbesserung der Glukokortikoidbehandlung gekennzeichnet. - Typ IIb ist mit Hepatitis C assoziiert und tritt häufiger bei älteren Bewohnern des Mittelmeers auf. Sein Globulingehalt ist normal, der Titer von Anti-LKM1 ist niedrig und Interferon-Alpha wird erfolgreich zur Behandlung eingesetzt.
  • Bei Typ III gibt es keine antinukleären Antikörper und Anti-LKM1, es werden jedoch Antikörper gegen ein lösliches hepatisches Antigen gefunden. Frauen sind in der Regel krank und das Krankheitsbild ist das gleiche wie bei chronischer Autoimmunerkrankung des Typs I.

Morphologie

Eines der wichtigsten morphologischen Merkmale der chronischen Autoimmunhepatitis ist die portale und periportale Infiltration mit Beteiligung von Parenchymzellen. Im Frühstadium der Erkrankung werden eine Vielzahl von Plasmazellen entdeckt, in den Portalfeldern - Fibroblasten und Fibrozyten wird die Integrität der Grenzplatte verletzt.

Man findet relativ häufig eine fokale Nekrose von Hepatozyten und dystrophische Veränderungen, deren Schweregrad sogar innerhalb eines Lappens variieren kann. In den meisten Fällen liegt eine Verletzung der Lappenstruktur der Leber mit übermäßiger Fibrogenese und der Ausbildung einer Leberzirrhose vor. Vielleicht die Bildung von makronodularer und mikronodulärer Zirrhose.

Nach Ansicht der meisten Autoren hat die Zirrhose normalerweise die Merkmale eines Makronodulums und wird häufig vor dem Hintergrund der ungedämpften Aktivität des Entzündungsprozesses gebildet. Veränderungen in Hepatozyten werden durch hydropische, seltener Fettdystrophie dargestellt. Periportale Hepatozyten können glanduläre (glanduläre) Strukturen bilden, sogenannte Rosetten.

Symptome

Die reichsten klinischen Symptome und der schwere Verlauf der Erkrankung sind charakteristisch für eine Autoimmunhepatitis. In verschiedenen Kombinationen sind ausgeprägte dyspeptische, asteno-vegetative Syndrome sowie Manifestationen von "kleinem Leberversagen", Cholestase möglich.

Erste klinische Manifestationen zu unterscheiden von den Patienten mit chronischen Virushepatitis: Schwäche, Durchfall-Erkrankungen, Schmerzen im rechten oberen Quadranten. Intensive Gelbsucht entwickelt sich bei allen Patienten schnell. Bei einigen Patienten im frühen Krankheits ergab extrahepatic Symptome: Fieber, Schmerzen in Knochen und Gelenken, hämorrhagischen Ausschlag auf der Haut der Beine und Füße, Tachykardie, erhöhte ESR auf 45-55 mm / Stunde - die manchmal als Grund dient zur Fehldiagnose systemischen Lupus erythematodes, Rheuma, Myokarditis, Thyreotoxikose.

Das Fortschreiten der Hepatitis geht mit einer Zunahme des Schweregrades der Patienten einher und ist durch fortschreitende Gelbsucht gekennzeichnet. Fieber erreicht 38–39 ° C und kombiniert mit einer Erhöhung der ESR auf 60 mm / Stunde; Arthralgie; wiederkehrende Purpura, manifestiert durch hämorrhagischen Ausschlag; knotiges Erythem usw.

Chronische Autoimmunhepatitis ist eine systemische Erkrankung. Alle Patienten diagnostiziert mit Störungen des endokrinen Systems: Amenorrhoe, Hirsutismus, Akne und Dehnungsstreifen auf der Haut - die Niederlage der serösen Häute und der inneren Organe: Pleuritis, Myokarditis, Colitis ulcerosa, Glomerulonephritis, Iridozyklitis, Läsionen der Schilddrüse. Gekennzeichnet durch pathologische Veränderungen im Blut: hämolytische Anämie, Thrombozytopenie, - generalisierter Lymphadenopathie. Einige Patienten entwickeln pulmonale und neurologische Störungen mit Episoden von "geringem" Leberversagen. Hepatische Enzephalopathie tritt nur im Endstadium.

Bei allen Patienten sind ein Anstieg des Bilirubinspiegels (bis zu 80–160 μmol / l), Aminotransferasen und Störungen des Proteinstoffwechsels zu beobachten. Hypergammaglobulinämie erreicht 35–45%. Gleichzeitig wird eine Hypoalbuminämie unter 40% festgestellt und die Retention von Bromsulfalein verlangsamt. Thrombozytopenie und Leukopenie entwickeln sich im späten Stadium der Erkrankung. Bei 50% der Patienten werden LE-Zellen, antinukleärer Faktor, Gewebeantikörper gegen glatte Muskulatur, Magenschleimhaut, hepatische Tubuluszellen und Leberparenchym gefunden.

Strom

Die chronische Autoimmunhepatitis ist häufig durch einen kontinuierlich rezidivierenden Verlauf, die schnelle Bildung von Leberzirrhose und die Entwicklung von Leberversagen gekennzeichnet. Exazerbationen treten häufig auf und werden von Gelbsucht, Fieber, Hepatomegalie, hämorrhagischem Syndrom usw. begleitet. Die klinische Remission geht nicht mit einer Normalisierung der biochemischen Parameter einher. Wiederholte Verschlimmerungen treten mit weniger schweren Symptomen auf. Bei einigen Patienten können Anzeichen für andere autoimmune Läsionen der Leber, eine primäre biliäre Zirrhose und (oder) eine sklerosierende Cholangitis auftreten, was Anlass gibt, solche Patienten in die Gruppe der Personen einzustufen, die an einem Kreuzüberlappungssyndrom leiden.

Milde Formen der Krankheit, wenn erkannt Biopsie gestuft nur Nekrose, Nekrose brück und nicht selten geht in Zirrhose; Es können spontane Remissionen auftreten, die mit Exazerbationen abwechseln. In schweren Fällen (etwa 20%), wenn Aminotransferase-Aktivität mehr als 10-mal höher als normal, eine deutliche Hyperglobulinämie, wie durch Biopsie Brücken und multilobulär Zirrhose nachgewiesen, Nekrose und Zeichen, auf 40% der unbehandelten Patienten stirbt innerhalb von 6 Monaten.

Die ungünstigsten prognostischen Anzeichen sind der Nachweis einer multilobulären Nekrose in den frühen Stadien der Erkrankung und der Hyperbilirubinämie, die zwei Wochen oder länger nach Beginn der Behandlung anhält. Die Todesursachen sind Leberversagen, Leberkoma, andere Komplikationen der Leberzirrhose (zum Beispiel Blutungen aus Krampfadern) und Infektionen. Vor dem Hintergrund der Zirrhose kann ein hepatozelluläres Karzinom entstehen.

Diagnose

Laboruntersuchungen. Definiert in verschiedenen Kombinationen Labor Manifestationen von cytolytischen und mesenchymalen entzündliches, selten - Cholestasesyndromen. Für Autoimmunhepatitis typischerweise ausgeprägter Anstieg der Gamma-Globulin und IgM, sowie verschiedene ELISA-Nachweis-Antikörper: anti-nukleäre und auf die glatte Muskulatur gerichtet, das lösliche Antigen hepatische, renale und hepatische mikrosomale Fraktion. Viele Patienten mit Autoimmunhepatitis sind LE-Zellen und Anti-Atom-Faktor in niedrigem Titer.

Instrumentelle Diagnostik. Ultraschall (USA) anwenden, Computertomographie, Szintigraphie. Eine Leberbiopsie ist erforderlich, um die Schwere und Art morphologischer Veränderungen zu bestimmen.

Die Diagnose Führende klinische Syndrome werden unterschieden, extrahepatische Manifestationen der Erkrankung werden angezeigt und, falls erforderlich, der Grad der Child-Pugh-Leberfunktion.

Ein Beispiel für eine Diagnose: Chronische Autoimmunhepatitis mit vorwiegend zytolytischen und mesenchymal-inflammatorischen Syndromen, Akutphase, Immunthyreoiditis, Polyarthralgie.

rheumatoide Arthritis und systemischem Lupus erythematosus, die klinischen Manifestationen von denen ein (Arthritis, Arthralgie, Pleura-Läsionen, Leber und Nieren) eine Ursache für falsche Diagnose sein kann - Differentialdiagnose von chronischer viraler Hepatitis und Autoimmunhepatitis, Zirrhose der Leber ist mit Bindegewebserkrankungen durchgeführt.

  • Rheumatoide Arthritis, im Gegensatz zu einem chronischen Virushepatitis - chronischer systemischer symmetrischer Gelenkerkrankung mit der Gegenwart von Rheumafaktoren im Blut. Bei der rheumatoiden Arthritis zeigen bilateral symmetrischen Verlust von metacarpophalangeal, proximalen Interphalangealgelenk, metatarsophalangeal und andere. Joints mit periartikulären Osteoporose, Gelenkerguß in drei Bereichen, Erosion und Knochenentkalkung. Es gibt extraartikulären Manifestationen: rheumatoide Knötchen auf der Haut, Myokarditis, Pleuraerguss. Die Leberfunktion ist normalerweise normal.
  • Systemischer Lupus erythematodes ist eine chronische systemische Erkrankung unbekannter Ätiologie, die durch Hautveränderungen gekennzeichnet ist: Erythem an den Wangen und im Nasenrücken (Schmetterling), Herde eines diskoidalen Erythems. Viele Patienten entwickeln fokale oder diffuse Veränderungen im Zentralnervensystem: Depression, Psychose, Hemiparese usw. - Herzläsionen: Myokarditis und Perikarditis - Nieren: fokale und diffuse Nephritis. Hypochrome Anämie, Leukozytose, erhöhte ESR, LE-Test, antinukleäre Antikörper werden im Blut nachgewiesen.
  • Die Leberzirrhose ist das Ergebnis einer chronischen Virushepatitis und ist durch eine Verletzung der Lappenstruktur mit der Bildung von Pseudolobuli gekennzeichnet. Das Krankheitsbild der Erkrankung manifestiert sich im Gegensatz zur viralen Hepatitis zu Erkrankungen der portalen Hypertonie, parenchymaler Insuffizienz und Hypersplenismus.
  • Primäre biliäre Zirrhose entwickelt sich während längerer Verletzung des Abflusses von Galle aus der Leber durch die Ausscheidungsorgane System, modifizierte granulomatösen entzündlichen Prozess, der die interlobulären Gallengänge auswirkt. Im Gegensatz zu Hepatitis führen biliäre Zirrhose klinische Symptome sind Juckreiz, Schmerzen in den Gliedmaßen während der späteren Stadien der Osteomalazie und Osteoporose mit Knochenbrüchen als Folge von Hypovitaminose D, Xanthomatose Palmen, Gesäß, Beinen. Die Krankheit führt zu Leberversagen oder Blutungen, die Haupttodesursache der Patienten.
  • In einigen Fällen muss die chronische Virushepatitis von der benignen Hyperbilirubinämie unterschieden werden: Gilbert, Dabbin - Johnson, Rother - Syndrom, dessen Manifestationen oben beschrieben sind.

Behandlung

Pathogenetische Therapie der Autoimmunhepatitis ist die kombinierte Anwendung von Prednison und Azathioprin. Die Basis der Behandlung sind Glukokortikoide. Kontrollierte klinische Studien zeigten, dass mit der Ernennung von Glukokortikoiden bei 80% der Patienten der Zustand und die Laborparameter verbessert werden, die morphologischen Veränderungen in der Leber verringert werden; außerdem steigt die Überlebensrate. Leider kann die Behandlung die Entwicklung einer Zirrhose nicht verhindern.

Das Medikament der Wahl zur Behandlung von Patienten mit chronischer Autoimmunhepatitis ist Prednison (ein in der Leber gebildeter Prednison-Metabolit), das ein breites Wirkungsspektrum besitzt, das alle Arten von Stoffwechsel beeinflusst und eine ausgeprägte entzündungshemmende Wirkung ausübt. Die Abnahme der Aktivität von Hepatitis unter dem Einfluss von Prednisolon ist auf eine direkte immunsuppressive und antiproliferative, antiallergische und antiexudative Wirkung zurückzuführen.

Anstelle von Prednisolon können Sie Prednison vorschreiben, was nicht weniger effektiv ist. Sie können mit einer Dosis von 20 mg / Tag beginnen, aber in den USA beginnen Sie normalerweise mit 60 mg / Tag und reduzieren Sie die Dosis schrittweise auf 20 mg / Tag. Mit dem gleichen Erfolg können Sie eine halbe Dosis Prednison (30 mg / Tag) in Kombination mit Azathioprin in einer Dosis von 50 mg / Tag anwenden. Die Prednison-Dosis wird im Laufe des Monats schrittweise auf 10 mg / Tag reduziert. Bei Anwendung dieses Verfahrens für 18 Monate ist die Häufigkeit schwerer, lebensbedrohlicher Nebenwirkungen von Glukokortikoiden von 66 auf 20% und darunter reduziert.

Azathioprin hat eine immunsuppressive und zytostatische Wirkung, unterdrückt den aktiv proliferierenden Klon immunkompetenter Zellen und eliminiert spezifische Entzündungszellen. Kriterien für die Ernennung einer immunsuppressiven Therapie sind klinische Kriterien (schwere bei Hepatitis mit Ikterus und schwere systemische Manifestationen), biochemische Kriterien (erhöhte Aktivität der Aminotransferasen um mehr als das Fünffache und Gamma-Globulingehalt über 30%), immunologische Kriterien (erhöhter IgG-Gehalt über 2.000 mg / 100 ml, hohe Antikörpertiter gegen glatte Muskulatur), morphologische Kriterien (Brückenbildung oder multiforme Nekrose).

Es gibt zwei Verfahren zur immunsuppressiven Behandlung von Autoimmunhepatitis.

Das erste Schema Die anfängliche Tagesdosis von Prednison beträgt 30–40 mg, die Dauer 4–10 Wochen, gefolgt von einer schrittweisen Reduktion von 2,5 mg pro Woche auf eine Erhaltungsdosis von 10–15 mg pro Tag. Die Dosisreduktion wird unter der Kontrolle biochemischer Aktivitätsparameter durchgeführt. Wenn bei einer niedrigeren Dosis ein Rückfall der Krankheit auftritt, wird die Dosis erhöht. Eine unterstützende Hormontherapie sollte lange Zeit (von 6 Monaten bis 2 und manchmal 4 Jahren) durchgeführt werden, bis eine vollständige klinische, laboratorische und histologische Remission erreicht ist. Nebenwirkungen von Prednisolon und anderen Glucocorticoiden mit Langzeitbehandlung äußern sich in Ulzerationen des Gastrointestinaltrakts, Steroiddiabetes, Osteoporose, Cushing-Syndrom usw. Bei der chronischen Autoimmunhepatitis gibt es keine absoluten Kontraindikationen für die Anwendung von Prednisolon. Relative Kontraindikationen können Magengeschwüre und Zwölffingerdarmgeschwüre, schwere Hypertonie, Diabetes, chronisches Nierenversagen sein.

Das zweite Schema. Von Beginn der Hepatitis-Behandlung an wird Prednison in einer Dosis von 15 bis 25 mg / Tag und Azathioprin in einer Dosis von 50 bis 100 mg verordnet. Azathioprin kann ab dem Moment der Dosisreduktion von Prednison verordnet werden. Das Hauptziel der Kombinationstherapie ist es, die Nebenwirkungen von Prednison zu vermeiden. Die Erhaltungsdosis von Prednison beträgt 10 mg, Azathioprin - 50 mg. Die Dauer der Behandlung ist dieselbe wie bei Prednison allein.
Nebenwirkungen:

  • Auf der Seite des hämatopoetischen Systems ist die Entwicklung von Leukopenie, Thrombozytopenie und Anämie möglich; megaloblastische Erythrozytose und Makrozytose; in seltenen Fällen - hämolytische Anämie.
  • Von der Seite des Verdauungssystems sind Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, cholestatische Hepatitis, Pankreatitis möglich.
  • Einige Patienten entwickeln allergische Reaktionen: Arthralgie, Hautausschlag, Myalgie, Medikamentenfieber. Die Kombination von Azathioprin mit Prednison verringert jedoch die toxische Wirkung von Azathioprin.

Monotherapie mit Azathioprin und die Einnahme von Glukokortikoiden jeden zweiten Tag sind unwirksam!

Die Behandlung hilft Patienten mit schwerer chronischer Autoimmunhepatitis. In einem milden und asymptomatischen Verlauf ist dies nicht gezeigt, und die Notwendigkeit, milde Formen einer chronisch aktiven Hepatitis zu behandeln, wurde nicht nachgewiesen. Nach einigen Tagen oder Wochen der Behandlung verschwinden Müdigkeit und Unwohlsein, der Appetit verbessert sich und die Gelbsucht nimmt ab. Es dauert Wochen oder Monate, um die biochemischen Parameter zu verbessern (senken Sie Bilirubin und Globuline und erhöhen Sie das Serumalbumin). Die Aminotransferase-Aktivität nimmt rasch ab, ist jedoch nicht auf eine Verbesserung zurückzuführen. Veränderungen des histologischen Bildes (Verringerung der Infiltration und Nekrose von Hepatozyten) werden sogar später, nach 6-24 Monaten, beobachtet.

Viele Experten empfehlen nicht, auf wiederholte Leberbiopsien zurückzugreifen, um die Wirksamkeit der Behandlung und die Wahl der weiteren Behandlungstaktik zu bestimmen, wobei nur Laboruntersuchungen (Bestimmung der Aktivität von Aminotransferasen) zugrunde gelegt werden. Es sollte jedoch beachtet werden, dass solche Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden sollten.

Die Behandlungsdauer sollte mindestens 12-18 Monate betragen. Selbst bei einer signifikanten Verbesserung des histologischen Bildes, wenn nur Anzeichen einer leichten Hepatitis bestehen, tritt bei 50% der Patienten nach Absetzen der Behandlung ein Rückfall auf. Daher wird in den meisten Fällen eine lebenserhaltende Erhaltungsbehandlung mit Prednison / Prednison oder Azathioprin verordnet.

Es ist möglich, Hepatoprotektoren und Multienzym-Pankreas-Präparate - Creon, Mezim-Forte, Festal usw. - in den allgemeinen Behandlungskomplex aufzunehmen: 1 Kapsel dreimal täglich vor den Mahlzeiten für 2 Wochen vierteljährlich. Die Wirksamkeit von Ursofalk zur Verlangsamung des Fortschreitens des Prozesses wird gezeigt.

Aufgrund der Ineffektivität der Behandlung und der Entwicklung einer Zirrhose mit lebensbedrohlichen Komplikationen bleibt eine Lebertransplantation das einzige Mittel. Rezidive chronischer Autoimmunhepatitis in der Zeit nach der Transplantation werden nicht beschrieben.

Prognose

Die Prognose bei chronischer Autoimmunhepatitis ist schwerwiegender als bei Patienten mit chronischer Virushepatitis. Die Krankheit schreitet rasch voran, es bildet sich eine Leberzirrhose, und viele Patienten sterben mit Symptomen einer Leberinsuffizienz 1–8 Jahre nach Beginn der Erkrankung.

Die höchste Mortalität ist in der frühen, aktivsten Zeit der Krankheit, insbesondere bei anhaltender Cholestase mit Ascites, Episoden von Leberkoma. Alle Patienten, die eine kritische Phase überlebt haben, entwickeln eine Leberzirrhose. Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt 10 Jahre. In einigen Fällen ist es möglich, eine stabilere Remission zu erreichen, und dann ist die Prognose günstiger.

Die ersten Symptome einer Autoimmunhepatitis, Diagnose und Behandlungsschema

Die Autoimmunhepatitis ist eine entzündliche Lebererkrankung unklarer Ätiologie mit chronischem Verlauf, begleitet von der möglichen Entwicklung von Fibrose oder Zirrhose. Diese Läsion ist durch bestimmte histologische und immunologische Symptome gekennzeichnet.

Die erste Erwähnung eines solchen Leberschadens erschien Mitte des 20. Jahrhunderts in der wissenschaftlichen Literatur. Dann wurde der Begriff "lupoide Hepatitis" verwendet. 1993 schlug die International Disease Study Group den aktuellen Namen der Pathologie vor.

Was ist das?

Die Autoimmunhepatitis ist eine entzündliche Erkrankung des Leberparenchyms unbekannter Ursache (Ursache), begleitet von dem Auftreten einer großen Anzahl von Immunzellen (Gamma-Globuline, Autoantikörper, Makrophagen, Lymphozyten usw.) im Körper.

Ursachen der Entwicklung

Es wird angenommen, dass Frauen häufiger an einer Autoimmunhepatitis leiden; Die maximale Inzidenz tritt im Alter von 15 bis 25 Jahren oder in den Wechseljahren auf.

Grundlage für die Pathogenese der Autoimmunhepatitis ist die Produktion von Autoantikörpern, deren Ziel Leberzellen - Hepatozyten - sind. Die Ursachen der Entwicklung sind unbekannt; Theorien, die das Auftreten der Krankheit erklären, basierend auf der Annahme des Einflusses der genetischen Veranlagung und der Auslöserfaktoren:

  • Infektion mit Hepatitisviren, Herpes;
  • Veränderung (Schädigung) des Lebergewebes durch bakterielle Toxine;
  • Einnahme von Medikamenten, die eine Immunreaktion oder -veränderung auslösen.

Der Beginn der Erkrankung kann sowohl durch einen einzelnen Faktor als auch durch ihre Kombination verursacht werden. Die Kombination der Auslöser macht jedoch den Verlauf schwerer und trägt zum schnellen Fortschreiten des Prozesses bei.

Formen der Krankheit

Es gibt 3 Arten von Autoimmunhepatitis:

  1. Sie tritt in etwa 80% der Fälle auf, häufiger bei Frauen. Sie zeichnet sich durch ein klassisches Krankheitsbild (lupoide Hepatitis), das Vorhandensein von ANA- und SMA-Antikörpern, eine begleitende Immunpathologie in anderen Organen (Autoimmunthyreoiditis, Colitis ulcerosa, Diabetes usw.), einen trägen Verlauf ohne gewalttätige klinische Manifestationen aus.
  2. Klinische Manifestationen sind denen von Hepatitis Typ I ähnlich, das Hauptunterscheidungsmerkmal ist der Nachweis von SLA / LP-Antikörpern gegen lösliches Leberantigen.
  3. Es hat einen malignen Verlauf, eine ungünstige Prognose (zum Zeitpunkt der Diagnose wird bereits bei 40-70% der Patienten eine Leberzirrhose festgestellt), die sich auch häufiger bei Frauen entwickelt. Charakterisiert durch die Anwesenheit von LKM-1-Antikörpern gegen Cytochrom P450 im Blut, Antikörper LC-1. Extrahepatische Immunmanifestationen sind stärker ausgeprägt als bei Typ I.

Derzeit wird die Existenz einer Autoimmunhepatitis Typ III in Frage gestellt. Es wird vorgeschlagen, sie nicht als eigenständige Form, sondern als Sonderfall einer Krankheit des Typs I zu betrachten.

Die Einteilung der Autoimmunhepatitis in Typen hat keine signifikante klinische Bedeutung und stellt ein höheres wissenschaftliches Interesse dar, da sie keine Änderungen hinsichtlich diagnostischer Maßnahmen und Behandlungstaktiken nach sich zieht.

Symptome einer Autoimmunhepatitis

Manifestationen sind nicht spezifisch: Es gibt kein einziges Anzeichen, das es eindeutig als ein genaues Symptom einer Autoimmunhepatitis einordnet. Die Krankheit beginnt in der Regel nach und nach mit solchen Symptomen (ein plötzliches Debüt tritt in 25-30% der Fälle auf):

  • Kopfschmerzen;
  • eine leichte Erhöhung der Körpertemperatur;
  • Gelbfärbung der Haut;
  • Flatulenz;
  • Müdigkeit;
  • allgemeine Schwäche;
  • Appetitlosigkeit;
  • Schwindel;
  • Schwere im Magen;
  • Schmerzen im rechten und linken Hypochondrium;
  • vergrößerte Leber und Milz.

Mit dem Fortschreiten der Krankheit in den späteren Stadien werden beobachtet:

  • Blässe der Haut;
  • Senkung des Blutdrucks;
  • Schmerz im Herzen;
  • Rötung der Palmen;
  • das Auftreten von Teleangiektasien (Besenreiser) auf der Haut;
  • erhöhte Herzfrequenz;
  • hepatische Enzephalopathie (Demenz);
  • hepatisches Koma

Das klinische Bild wird durch die Symptomatologie der Begleiterkrankungen ergänzt. Meistens sind dies Migrationsschmerzen in Muskeln und Gelenken, ein plötzlicher Anstieg der Körpertemperatur und ein makulopapulärer Ausschlag auf der Haut. Frauen können Beschwerden über Menstruationsunregelmäßigkeiten haben.

Diagnose

Die Diagnosekriterien für Autoimmunhepatitis sind serologische, biochemische und histologische Marker. Nach internationalen Kriterien kann von Autoimmunhepatitis gesprochen werden, wenn:

  • der Gehalt an γ-Globulinen und IgG übersteigt das normale Niveau um das 1,5-fache oder mehr;
  • signifikant erhöhte Aktivität von AST, ALT;
  • Fehlende Bluttransfusion in der Vergangenheit, Einnahme von hepatotoxischen Medikamenten, Alkoholmissbrauch;
  • Marker einer aktiven Virusinfektion (Hepatitis A, B, C usw.) werden im Blut nicht nachgewiesen;
  • Antikörpertiter (SMA, ANA und LKM-1) für Erwachsene über 1:80; für Kinder über 1:20.

Eine Leberbiopsie mit morphologischer Untersuchung einer Gewebeprobe zeigt ein Bild einer chronischen Hepatitis mit Anzeichen ausgeprägter Aktivität. Die histologischen Anzeichen einer Autoimmunhepatitis sind Brücken oder eine gestufte Nekrose des Parenchyms, eine lymphatische Infiltration mit einer Fülle von Plasmazellen.

Behandlung von Autoimmunhepatitis

Grundlage der Therapie ist der Einsatz von Glukokortikoiden - Medikamenten-Immunsuppressiva (Immunabwehr). Auf diese Weise können Sie die Aktivität von Autoimmunreaktionen reduzieren, die Leberzellen zerstören.

Gegenwärtig gibt es zwei Behandlungsschemata für die Autoimmunhepatitis: Kombination (Prednison + Azathioprin) und Monotherapie (hohe Prednison-Dosen). Ihre Wirksamkeit ist ungefähr gleich, beide Systeme ermöglichen es Ihnen, Remission zu erreichen und die Überlebensrate zu erhöhen. Die Kombinationstherapie zeichnet sich jedoch durch eine geringere Häufigkeit von Nebenwirkungen aus, die 10% beträgt, während diese Zahl nur bei einer Prednison-Behandlung 45% erreicht. Bei guter Verträglichkeit von Azathioprin ist daher die erste Option vorzuziehen. Insbesondere ist die Kombinationstherapie indiziert für ältere Frauen und Patienten, die an Diabetes, Osteoporose, Fettleibigkeit und erhöhter nervöser Reizbarkeit leiden.

Schwangere Frauen, Patienten mit verschiedenen Neoplasmen, die an schweren Formen der Zytopenie (Mangel an bestimmten Arten von Blutzellen) leiden, erhalten eine Monotherapie. Bei einem Behandlungszeitraum von nicht mehr als 18 Monaten werden keine ausgeprägten Nebenwirkungen beobachtet. Während der Behandlung wird die Prednison-Dosis schrittweise reduziert. Die Dauer der Behandlung der Autoimmunhepatitis beträgt 6 Monate bis 2 Jahre. In einigen Fällen wird die Therapie lebenslang durchgeführt.

Chirurgische Behandlung

Diese Krankheit kann nur durch eine Operation geheilt werden, die aus einer Lebertransplantation (Transplantation) besteht. Die Operation ist ziemlich ernst und für Patienten schwer zu tragen. Es gibt auch eine Reihe recht gefährlicher Komplikationen und Unannehmlichkeiten, die durch Organtransplantationen verursacht werden:

  • Die Leber kann sich nicht absetzen und wird vom Körper abgestoßen, obwohl sie ständig Medikamente einnimmt, die das Immunsystem unterdrücken.
  • Der ständige Einsatz von Immunsuppressoren ist für den Körper schwierig zu ertragen, da in dieser Zeit jede Infektion, auch der häufigste ARVI, auftreten kann, die zur Entstehung einer Meningitis (Entzündung der Hirnhäute), Lungenentzündung oder Sepsis bei Depressionen führen kann.
  • Eine transplantierte Leber erfüllt möglicherweise nicht ihre Funktion, und dann entwickelt sich ein akutes Leberversagen und der Tod tritt ein.

Ein anderes Problem besteht darin, einen geeigneten Spender zu finden, es kann sogar einige Jahre dauern und kostet nicht viel Geld (ab etwa 100.000 Dollar).

Behinderung bei Autoimmunhepatitis

Wenn die Entwicklung der Krankheit zu Leberzirrhose geführt hat, hat der Patient das Recht, sich an das ITU-Büro (die Organisation, die die ärztliche und soziale Untersuchung durchführt) zu kontaktieren, um die Veränderungen in diesem Körper zu bestätigen und vom Staat Hilfe zu erhalten.

Wenn der Patient aufgrund seines Gesundheitszustands gezwungen ist, seinen Arbeitsplatz zu wechseln, aber eine andere Position mit niedrigerem Gehalt einnehmen kann, hat er Anspruch auf eine dritte Gruppe von Behinderungen.

  1. Wenn die Krankheit einen diskontinuierlichen wiederkehrenden Verlauf hat, erfährt der Patient: mäßige und schwere Leberfunktionsstörungen, eingeschränkte Fähigkeit zur Selbstbedienung, Arbeit ist nur unter speziell geschaffenen Arbeitsbedingungen mit technischen Hilfsmitteln möglich, dann wird die zweite Gruppe von Behinderungen angenommen.
  2. Die erste Gruppe kann erhalten werden, wenn der Krankheitsverlauf schnell fortschreitet und der Patient ein schweres Leberversagen hat. Die Effizienz und Fähigkeit des Patienten, sich selbst zu pflegen, ist so stark eingeschränkt, dass Ärzte in den medizinischen Dokumenten des Patienten über die vollständige Arbeitsunfähigkeit schreiben.

Es ist möglich, zu arbeiten, zu leben und diese Krankheit zu behandeln, wird jedoch als sehr gefährlich angesehen, da die Ursachen ihres Auftretens noch nicht vollständig verstanden sind.

Vorbeugende Maßnahmen

Bei der Autoimmunhepatitis ist nur eine sekundäre Prophylaxe möglich, die darin besteht, folgende Tätigkeiten auszuführen:

  • regelmäßige Besuche bei einem Gastroenterologen oder Hepatologen;
  • ständige Überwachung des Aktivitätsniveaus von Leberenzymen, Immunglobulinen und Antikörpern;
  • Einhaltung einer speziellen Diät und sanfte Behandlung;
  • Begrenzung von emotionalem und körperlichem Stress, Einnahme verschiedener Medikamente.

Durch rechtzeitige Diagnose, ordnungsgemäß verschriebene Medikamente, pflanzliche Arzneimittel, Volksheilmittel, die Einhaltung präventiver Maßnahmen und die Verschreibungen des Arztes kann der Patient mit der Diagnose einer Autoimmunhepatitis diese gesundheits- und lebensgefährliche Krankheit wirksam bewältigen.

Prognose

Unbehandelt schreitet die Krankheit stetig voran; spontane Remissionen treten nicht auf. Das Ergebnis einer Autoimmunhepatitis ist eine Leberzirrhose und Leberversagen; Das 5-Jahres-Überleben überschreitet nicht 50%.

Mit Hilfe einer rechtzeitigen und gut durchgeführten Therapie kann bei den meisten Patienten eine Remission erreicht werden. Die Überlebensrate für 20 Jahre beträgt jedoch mehr als 80%. Eine Lebertransplantation liefert Ergebnisse, die mit der durch Arzneimittel erreichten Remission vergleichbar sind: Eine 5-Jahres-Prognose ist bei 90% der Patienten günstig.

Autoimmunhepatitis

Die Autoimmunhepatitis ist eine fortschreitende chronische hepatozelluläre Läsion, die mit Anzeichen einer periportalen oder ausgedehnteren Entzündung, einer Hypergammaglobulinämie und dem Vorhandensein von Serum-Leber-assoziierten Autoantikörpern auftritt. Klinische Manifestationen der Autoimmunhepatitis umfassen asthenovegetative Störungen, Gelbsucht, Schmerzen im rechten Hypochondrium, Hautausschläge, Hepatomegalie und Splenomegalie, Amenorrhoe bei Frauen und Gynäkomastie bei Männern. Die Diagnose einer Autoimmunhepatitis basiert auf dem serologischen Nachweis von antinukleären Antikörpern (ANA), Gewebeantikörpern gegen glatte Muskeln (SMA), Antikörpern gegen Leber- und Nierenmikrosomen usw., Hypergammaglobulinämie, erhöhtem IgG-Titer und Daten zur Leberbiopsie. Grundlage der Behandlung der Autoimmunhepatitis ist die immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden.

Autoimmunhepatitis

In der Struktur der chronischen Hepatitis in der Gastroenterologie macht der Anteil der autoimmunen Leberschäden 10–20% der Fälle bei Erwachsenen und 2% bei Kindern aus. Frauen entwickeln 8-mal häufiger eine Autoimmunhepatitis als Männer. Die erste Altersspitze der Inzidenz tritt im Alter von 30 Jahren auf, die zweite - in der Zeit nach der Menopause. Der Verlauf der Autoimmunhepatitis ist von rascher progressiver Natur, bei der sich die Leberzirrhose recht früh entwickelt, eine portale Hypertonie und Leberversagen, die zum Tod der Patienten führen.

Ursachen der Autoimmunhepatitis

Die Ätiologie der Autoimmunhepatitis ist nicht gut verstanden. Es wird angenommen, dass die Grundlage für die Entwicklung einer Autoimmunhepatitis die Adhäsion mit bestimmten Antigenen des Haupthistokompatibilitätskomplexes (humanes HLA) - DR3- oder DR4-Allelen ist, die bei 80-85% der Patienten nachgewiesen werden. Die angeblichen Auslöser für Autoimmunreaktionen bei genetisch prädisponierten Personen können Epstein-Barr-Viren, Hepatitis (A, B, C), Masern, Herpes (HSV-1 und HHV-6) sowie einige Medikamente (z. B. Interferon) sein ). Bei mehr als einem Drittel der Patienten mit Autoimmunhepatitis werden auch andere Autoimmunsyndrome wie Thyreoiditis, Morbus Basedow, Synovitis, Colitis ulcerosa, Shegren-Syndrom usw. nachgewiesen.

Die Grundlage der Pathogenese der Autoimmunhepatitis ist ein Mangel an Immunregulation: eine Abnahme der T-Suppressor-Lymphozytensubpopulation, die zu einer unkontrollierten Synthese von IgG-B-Zellen und Zerstörung der Leberzellmembranen - Hepatozyten, dem Auftreten charakteristischer Serumantikörper (ANA, SMA, Anti-LKM-1) führt.

Arten von Autoimmunhepatitis

Abhängig von den produzierten Antikörpern werden Autoimmunhepatitis I (Anti-ANA, Anti-SMA-positiv), II (Anti-LKM-1-positiv) und III (Anti-SLA-positiv) unterschieden. Jeder der verschiedenen Typen der Krankheit ist durch ein besonderes serologisches Profil, Fließeigenschaften, Reaktion auf eine immunsuppressive Therapie und Prognose gekennzeichnet.

Eine Autoimmunhepatitis Typ I tritt bei der Bildung und Zirkulation von antinukleären Antikörpern (ANA) im Blut bei 70-80% der Patienten auf; Anti-glatte Muskelantikörper (SMA) bei 50-70% der Patienten; Antikörper gegen das Zytoplasma von Neutrophilen (pANCA). Eine Autoimmunhepatitis Typ I entwickelt sich häufig im Alter zwischen 10 und 20 Jahren und nach 50 Jahren. Es zeichnet sich durch ein gutes Ansprechen auf eine immunsuppressive Therapie aus, die Möglichkeit, auch nach dem Absetzen von Corticosteroiden in 20% der Fälle eine stabile Remission zu erreichen. Unbehandelt bildet sich innerhalb von 3 Jahren eine Leberzirrhose.

Bei einer Autoimmunhepatitis Typ II im Blut gibt es bei 100% der Patienten Antikörper gegen Mikrosomen der Leber und Nieren Typ 1 (Anti-LKM-1). Diese Form der Krankheit entwickelt sich in 10-15% der Fälle von Autoimmunhepatitis, hauptsächlich im Kindesalter, und ist durch eine hohe biochemische Aktivität gekennzeichnet. Autoimmunhepatitis Typ II ist resistenter gegen Immunsuppression; mit der Abschaffung von Drogen tritt häufig ein Rückfall auf; Leberzirrhose entwickelt sich zweimal häufiger als bei Autoimmunhepatitis Typ I.

Bei Autoimmunhepatitis Typ III werden Antikörper gegen lösliches hepatisches und hepatisches Pankreasantigen (Anti-SLA und Anti-LP) gebildet. Sehr oft werden diese Art von ASMA, Rheumafaktor, antimitochondriale Antikörper (AMA), Antikörper gegen Lebermembranantigene (Anti-LMA) nachgewiesen.

Für Ausführungsformen, atypische Autoimmunhepatitis umfassen Quer Syndromen, die ebenfalls Symptome der primäre biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, chronische virale Hepatitis umfassen.

Symptome einer Autoimmunhepatitis

In den meisten Fällen manifestiert sich die Autoimmunhepatitis plötzlich und unterscheidet sich in klinischen Manifestationen nicht von der akuten Hepatitis. Zunächst geht es mit schwerer Schwäche, Appetitlosigkeit, intensivem Ikterus und dunklem Urin vor. Dann findet innerhalb weniger Monate die Klinik für Autoimmunhepatitis statt.

Selten tritt der Ausbruch der Krankheit allmählich auf; In diesem Fall, Asthenovegetative Erkrankungen, Unwohlsein, Schwere und Schmerzen im rechten Hypochondrium, leichte Gelbsucht. Bei einigen Patienten beginnt die autoimmune Hepatitis mit Fieber und extrahepatischen Manifestationen.

Zeitraum im Einsatz Autoimmunhepatitis Symptome sind Schwäche, ein Gefühl von Schwere und Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Übelkeit, Juckreiz, Lymphadenopathie. Für nicht konstante Eigenschaft von Autoimmunhepatitis, schlechter während Perioden von Exazerbationen Ikterus, eine vergrößerte Leber (Hepatomegalie) und Milz (Splenomegalie). Ein Drittel der Frauen mit Autoimmunhepatitis entwickelt Amenorrhoe, Hirsutismus; Jungen können Gynäkomastie haben.

Typische Hautreaktionen: Kapillar-, Palmar- und Lupus-Erythem, Purpura, Akne, Teleangiektasie an Gesicht, Hals und Händen. In Zeiten von Exazerbationen der Autoimmunhepatitis können vorübergehende Aszites auftreten.

Systemische Manifestationen der Autoimmunhepatitis umfassen rezidivierende migrierende Polyarthritis, die große Gelenke betrifft, jedoch nicht zu deren Verformung führt. Oft tritt eine Autoimmunhepatitis in Verbindung mit Colitis ulcerosa, Myokarditis, Pleuritis, Perikarditis, Glomerulonephritis, Thyreoiditis, Vitiligo, insulinabhängiger Diabetes mellitus, Iridozyklitis, Sjögren-Syndrom, Cushing-Syndrom, fibrosierende Alveolitis, hämolytische Anämie.

Diagnose einer Autoimmunhepatitis

Die Diagnosekriterien für Autoimmunhepatitis sind serologische, biochemische und histologische Marker. Nach internationalen Kriterien kann von Autoimmunhepatitis gesprochen werden, wenn:

  • Fehlende Bluttransfusion in der Vergangenheit, Einnahme von hepatotoxischen Medikamenten, Alkoholmissbrauch;
  • Marker einer aktiven Virusinfektion (Hepatitis A, B, C usw.) werden im Blut nicht nachgewiesen;
  • der Gehalt an γ-Globulinen und IgG übersteigt das normale Niveau um das 1,5-fache oder mehr;
  • signifikant erhöhte Aktivität von AST, ALT;
  • Antikörpertiter (SMA, ANA und LKM-1) für Erwachsene über 1:80; für Kinder über 1:20.

Eine Leberbiopsie mit morphologischer Untersuchung einer Gewebeprobe zeigt ein Bild einer chronischen Hepatitis mit Anzeichen ausgeprägter Aktivität. Die histologischen Anzeichen einer Autoimmunhepatitis sind Brücken oder eine gestufte Nekrose des Parenchyms, eine lymphatische Infiltration mit einer Fülle von Plasmazellen.

Instrumentelle Untersuchungen (Leberultraschall, Leber-MRT usw.) bei Autoimmunhepatitis haben keinen unabhängigen diagnostischen Wert.

Behandlung von Autoimmunhepatitis

Die pathogenetische Therapie der Autoimmunhepatitis besteht in der Durchführung einer immunsuppressiven Therapie mit Glukokortikoiden. Dieser Ansatz erlaubt es, die Aktivität pathologischer Prozesse in der Leber zu reduzieren: die Aktivität von T-Suppressoren zu erhöhen, die Intensität von Autoimmunreaktionen zu reduzieren, die Hepatozyten zerstören.

Typischerweise immunsuppressiven Therapie bei Autoimmunhepatitis durch Prednisolon oder Methylprednisolon in der Anfangsdosis von 60 mg (1. Woche), 40 mg (2. Woche), 30 mg (3-4 Wochen w) mit einer Reduzierung auf 20 mg in einer Instandhaltung Dosen Die Abnahme der täglichen Dosierung wird langsam durchgeführt, wenn man die Aktivität des klinischen Verlaufs und die Höhe der Serummarker berücksichtigt. Der Patient sollte die Erhaltungsdosis einnehmen, bis die klinischen, Labor- und histologischen Indikatoren vollständig normalisiert sind. Die Behandlung einer Autoimmunhepatitis kann zwischen 6 Monaten und 2 Jahren dauern, manchmal sogar während des gesamten Lebens.

Aufgrund der Ineffektivität der Monotherapie ist es möglich, in das Behandlungsschema der Autoimmunhepatitis Azathioprin, Chloroquin, Cyclosporin einzuführen. Bei Misserfolg der immunsuppressiven Behandlung der Autoimmunhepatitis über 4 Jahre, mehrfacher Rückfälle, Nebenwirkungen der Therapie wird die Frage gestellt und eine Lebertransplantation durchgeführt.

Prognose für Autoimmunhepatitis

Ohne Behandlung einer Autoimmunhepatitis schreitet die Krankheit stetig voran; spontane Remissionen treten nicht auf. Das Ergebnis einer Autoimmunhepatitis ist eine Leberzirrhose und Leberversagen; Das 5-Jahres-Überleben überschreitet nicht 50%. Mit Hilfe einer rechtzeitigen und gut durchgeführten Therapie kann bei den meisten Patienten eine Remission erreicht werden. Die Überlebensrate für 20 Jahre beträgt jedoch mehr als 80%. Eine Lebertransplantation liefert Ergebnisse, die mit der durch Arzneimittel erreichten Remission vergleichbar sind: Eine 5-Jahres-Prognose ist bei 90% der Patienten günstig.

Autoimmunhepatitis nur möglich, Sekundärprävention, einschließlich regelmäßige Überwachung gastroenterologist (hepatologist), die Kontrolle der Leberenzyme, γ-Globulin-Gehalt, Autoantikörper oder rechtzeitige Wiederaufnahme der Therapie zu erlangen. Patienten mit Autoimmunhepatitis empfohlen schonende Behandlung mit Restriktions emotionalen und physischen Stress, Ernährung, die Entfernung von der prophylaktischen Impfung, die Begrenzung Medikamente.

Autoimmunhepatitis

Im Jahr 1975.D.P. Stevens und I.R. Mackai in die Gruppe der immunvermittelten Lebererkrankungen aufgenommen:
I. Chronische Autoimmunhepatitis:
1) Autoimmun (lupoid)
2) wegen HBV
3) medizinisch
4) kryptogen
Ii. primäre biliäre Zirrhose
III-kryptogene Zirrhose
E.M. Auf der Grundlage klinischer und epidemiologischer Beobachtungen betrachtete Tareev die Autoimmunhepatitis als eine Variante der chronischen Autoimmunhepatitis mit viraler Ätiologie, die häufiger bei Frauen auftritt und durch einen seltenen Nachweis von HBsAg und die Überwindung von Paravirus (Autoimmun) -Syndromen gekennzeichnet ist.

Klassifikation der Autoimmunhepatitis
(durch Serum-Autoantikörperprofil)

Autoantikörper bei chronischer Hepatitis verschiedener Ursachen gefunden

ETIOLOGIE

Autoantikörper

ANA, SMA, Antiactin-Antikörper

ANA, SMA, LKM-1, Anti-GOR

ANA, SMA, Antiactin-Antikörper

Autoantikörper mit Autoimmunhepatitis

  • Eine Abnahme des Titers oder Verschwindens von Autoantikörpern ist mit verbesserten Labortests und histologischen Daten verbunden.
  • Der Autoantikörpertiter sowohl in der Öffnung als auch während des Krankheitsverlaufs spiegelt nicht die Aktivität der Erkrankung und die Prognose wider

Das allgemeine Schema der Pathogenese der Autoimmunhepatitis

Der Hauptfaktor bei der Pathogenese der Autoimmunhepatitis ist die genetische Prädisposition (Immunreaktivität gegenüber Autoantigenen), die jedoch an sich nicht ausreicht.
Es wird angenommen, dass Auslöser für die Implementierung des Prozesses notwendig sind, unter denen Viren, Drogen und andere Umweltfaktoren betrachtet werden.

Pathogenese der Autoimmunhepatitis

· Auftreten und Bestehen "verbotener Klone" von autoreaktiven Zellen

· Auswirkungen von Auslösern, die eine Störung der immunologischen Toleranz gegenüber Autoantigenen verursachen

- hepatotrope Viren (A, B, C, D, E, G)

-nichthepatotrope Viren (EBV, HSV-I)

Autoimmunerkrankungen bei HCV-Infektion

  • ANA, SMA
  • LKM-1
  • Kryoglobuline
  • Anti-GOR-Virus-spezifische Antikörper Zum COR-Epitop von Hepatozyten

Formen der chronischen Hepatitis

Chronische Virushepatitis

Mit der Persistenz des Virus und der geringen Rolle von Autoimmunerkrankungen

Autoimmunreaktionen in Abwesenheit von Persistenzagenten, die jedoch die Rolle von auslösenden Faktoren spielen können

Chronische Virushepatitis mit Autoimmunerkrankungen

Die Persistenz des Mittels verursacht Autoimmunerkrankungen (Autoantikörper)

Variante der Autoimmunhepatitis - eine Kombination aus chronischer Virushepatitis und Autoimmunhepatitis

Ausgeprägte Autoimmunreaktionen mit Persistenz des Agens

Die Rolle von Medikamenten bei der Entwicklung von Autoimmunhepatitis

  • Tikrinofen (Diuretikum)
  • Nemolin (Behandlung von Multipler Sklerose)
  • Minocyclin (Aknebehandlung)
  • Hydralazin (Antihypertensiva)

Anti-CYP1A2

  • Thienylsäure

Anti-CYP2C9

  • Halothan (Anästhesie)

Anti-CYP2E1

  • Antikonvulsiva

Anti-CYP3A

  • α-Interferon *

Klinische Charakterisierung der Autoimmunhepatitis

  • Präventive Niederlage von Frauen (M: W = 1: 4)
  • Bipolare Inzidenzverteilung
  • Eine Vielzahl von klinischen Manifestationen: von asymptomatischer bis zu schwerer, manchmal fulminanter Hepatitis mit oder ohne extrahepatische Manifestationen
  • mögliche spontane oder aufkommende Entwicklung während der Schwangerschaft einer Abnahme der Krankheitsaktivität (bis zur Remission)
  • Bei der ersten Untersuchung treten bei 25% der Patienten klinische Zeichen einer Zirrhose auf, bei der ersten Biopsie wird bei 85% der Patienten eine Leberzirrhose festgestellt.

Laborveränderungen bei Autoimmunhepatitis

  • Syndrom der Zytolyse, Cholestase
  • Zytopenie
  • Eosinophilie
  • Coombs-positive hämolytische Anämie
  • LE-Zelltest
  • Hyper--Globulinämie
  • Erhöhter IgG-Spiegel
  • ESR erhöhen
  • Autoantikörper (einschließlich RF)

Morphologische Veränderungen in der Leber bei Autoimmunhepatitis

sind charakteristisch, aber nicht spezifisch

  • Chronische Hepatitis (in der Regel) mit einem hohen Aktivitätsgrad (periportale Nekrose, Portoportal- oder Centoportal-Brückennekrose), seltener - Portal- oder lobuläre Hepatitis
  • vorwiegend lymphozytische Infiltration mit einer großen Anzahl von Plasmazellen
  • Auslassbildung

Extrahepatische Manifestationen der Autoimmunhepatitis

  • Fieber
  • Hautvaskulitis
  • Arthralgie und Arthritis
  • Myalgie
  • Polymyositis
  • Lymphadenopathie
  • Pneumonitis
  • fibrosierende Alveolitis
  • primäre pulmonale Hypertonie
  • Pleuritis
  • Perikarditis
  • Myokarditis
  • Polyneuropathie
  • Hashimoto-Thyreoiditis
  • Grabeskrankheit
  • Hypophysitis
  • mikroskopische Polyangiitis
  • ANCA-assoziierte rasch fortschreitende Glomerulonephritis
  • Glomerulonephritis
  • tubulointerstitielle Nephritis
  • Sjögren-Syndrom
  • Colitis ulcerosa
  • Zöliakie
  • Diabetes mellitus
  • Diabetes insipidus
  • hämolytische Anämie
  • idiopathische Thrombozytopenie
  • hypereosinophiles Syndrom
  • Vitiligo
  • fieberhafte Pannikulitis
  • gemischte Bindegewebserkrankung
  • Antiphospholipid-Syndrom

Ball Scoring System zur Diagnose von Autoimmunhepatitis

Differentialdiagnose der Autoimmunhepatitis

  • Chronische Virushepatitis B: Vorhandensein von Serum und Gewebemarkern von HBV
  • Chronische Virushepatitis C: Vorhandensein von Serum und Gewebemarkern von HCV
  • Wilson-Konovalov-Krankheit: Reduktion des Serum-Ceruloplasmin durch den Kaiser-Fleischner-Ring
  • Droge Hepatitis: Einnahme von Oxyphenisatin, Dopegita, Nitrofuranton, Isoniazid, Propylthiouracil
  • primäre biliäre Zirrhose: AMA mit hohem Titer; manchmal nur mit Hilfe einer Kortikosteroidtherapie (aber bei dieser Krankheit unwirksam)
  • primäre sklerosierende Cholangitis: Ergebnisse der endoskopischen retrograden Cholangiographie
  • Alkoholische Lebererkrankung: Anamnese, Anzeichen von chronischem Alkoholismus, Leberbiopsie
  • Nichtalkoholische Steatohepatitis: Leberbiopsie

Behandlung von Autoimmunhepatitis

  • Immunsuppressiva: Prednison (per os und / oder Impulstherapie) und / oder Azathioprin, Cyclosporin A, Cyclophosphamid, Tacrolimus, Bdesonid, Methotrexat (Burak K. W. et al., J. Hepatol. 1998; 29 (6): 990-993).
  • Ursodeoxycholsäure
  • Orthotope Lebertransplantation. Indikationen für die orthotope Lebertransplantation: mangelndes Ansprechen auf die Behandlung in Kombination mit Anzeichen einer Dekompensation der Leberzirrhose. 5-Jahres-Überlebensrate: 92% (Rezidive im Transplantat sind selten; es besteht ein hohes Rezidivrisiko nach Transplantation von HLA-DR3-negativem Spenderorgan-HLA-DR3-positivem Empfänger).

Standardbehandlung bei Autoimmunhepatitis

  • Prednisolon 30-40 mg / Tag, gefolgt vom Erreichen der Wirkung der Verringerung der Dosis auf 15-10-5 mg / Tag.
  • Prednisolon 10–20 mg / Tag + Azathioprin 50–100 mg / Tag, gefolgt von einer Senkung der Dosis auf Erhaltungsdosis (10–5 mg / Tag bzw. 50–25 mg / Tag).

Behandlung der Autoimmunhepatitis auf hohem Niveau

30 mg - erste Woche

60 mg - erste Woche

20 mg - zweite Woche

40 mg - zweite Woche

15 mg - 3 und 4 Wochen

30 mg - 3 und 4 Wochen

10 mg - Erhaltungsdosis

20 mg - lang

Azathioprin 50 mg aus der zweiten Woche

Kontrolle während der Therapie

Dauer der Behandlung

mindestens 2 Jahre, um eine Remission nach allen Kriterien zu erreichen

Behandlungsstrategie für Patienten mit Autoantikörpern und viralen Markern

Pflege von Patienten mit einer Kombination von Anzeichen von Autoimmunerkrankungen und aktiver Virusinfektion

  • Mit dem Vorherrschen von Autoimmun- oder Viruskomponenten werden Immunsuppressiva oder antivirale Medikamente verschrieben.
  • In Fällen, in denen es schwierig ist, die vorherrschende Komponente zu bestimmen, wird empfohlen, die Behandlung mit Immunsuppressiva zu beginnen: Prednison wird in täglichen Dosen von 10-20 mg in Kombination mit 50 mg Azathioprin für 3-6 Monate verschrieben. Bei Patienten mit schwerer Krankheit ist es ratsam, Immunsuppressiva zu verschreiben. Bei Patienten, die sich nicht verbessern, wird eine Behandlung mit Interferon empfohlen.

Zukünftige Behandlung von Autoimmunhepatitis

Immunadsorption (Anti-Human-IgG in der Säule). Die Wirksamkeit der Methode wird am Beispiel der erweiterten Kardiomyopathie (Antikörper gegen Betarezeptoren) gezeigt.

Behandlung der Autoimmunhepatitis Cyclosporin A
(2-3 mg / kg / Tag)

Voraussetzungen: Die Entwicklung von Nebenwirkungen von Glukokortikoiden und / oder Zytostatika. Bei 10% der Autoimmunhepatitis refraktär gegenüber der Standardbehandlung.

Untersuchung der vorübergehenden Behinderung bei Lebererkrankungen

Eine vorübergehende Behinderung tritt in der aktiven Phase der Erkrankung auf, wobei Komplikationen auftreten. Die Dauer hängt vom Stadium, dem Aktivitätsgrad, dem Schweregrad der Leberfunktionsstörung, der portalen Hypertonie, den systemischen Manifestationen und der Wirksamkeit der Behandlung ab. Im Durchschnitt bei CVH (B, C, D) mit mäßiger Aktivität - 15-28 Tage, hohe Aktivität bei 30-45 Tagen (bis zu 2-3 Monaten), mit einer Exazerbation im Anfangsstadium der CPU 35-40 Tage; eingesetzt - 60 Tage oder mehr.

K70.1 Alkoholische Hepatitis 26-35 Tage.
K70.3 Alkoholische Zirrhose 36-40 Tage.
K73.0 Chronisch aktive Hepatitis 40-45 Tage.
K74.3 PBC 60-90 Tage., ITU K74.6. Zirrhose 45-60 Tage.

Kontraindizierte Typen und Arbeitsbedingungen:
Arbeit verbunden mit schwerer körperlicher Belastung, hohem voreingestelltem Tempo, erzwungener Haltung, Vibration, Exposition gegenüber toxischen Stoffen, hohen oder niedrigen Temperaturen.

Indikationen für die Überweisung von Patienten an das ITU-Büro:
- progressive Natur der Krankheit; - schwere Leberfunktionsstörung und portale Hypertonie, wodurch die Vitalaktivität eingeschränkt wird; -die Notwendigkeit von Patienten in vernünftiger Beschäftigung

Erforderliche Mindestumfrage beim Senden an das ITU-Büro:
- Bluttest, Urin - EKG, R OGK - h / b Blut: AST, ALT, alkalische Phosphatase, GGTP, Cholesterin, Bilirubin, Protein - und Proteinfraktionen, Fibrinogen, PTI, Zucker, Kreatinin - Ultraschalluntersuchung der Leber und Milz. - EFGDS - Leberelastometrie - Leberbiopsie (falls angegeben)

Behinderungskriterien:
Das Stadium, die Art des Verlaufs, die Häufigkeit von Exazerbationen, der Aktivitätsgrad, die Dauer der Remission, der Grad der Leberfunktionsstörung, der Schweregrad von extrahepatischen Läsionen, der Schweregrad der portalen Hypertonie und Hypersplenismus; soziale Faktoren

Gruppe III-Behinderung - Patienten mit chronischem CGG-Stadium 2 mit akuten Exazerbationen 1-2 Mal pro Jahr, mäßige Leberfunktionsstörung - Patienten mit chronischer Leberzirrhose (Klasse A bei Child-Pugh), 1-2 Mal pro Jahr akut mäßige Leberfunktionsstörung, nicht ausgeprägtes Hypersplenism-Syndrom ohne hämorrhagische Manifestationen, EP der 2. Stufe - Arbeiten unter kontraindizierten Typen und Arbeitsbedingungen, da eine Umstellung auf einen anderen Arbeitsplatz erforderlich ist.

Gruppe-II-Behinderung - Patienten mit chronischer Hepatitis 2 und Stadium 3 intermittierend - Rückfall mit 3-4-maligen Exazerbationen, schwerer Leberfunktionsstörung und extrahepatischen Manifestationen - Patienten mit chronischer Leberzirrhose (Child-Pugh-Klasse B) mit Exazerbationen 3-4 Mal im Jahr schwere Manifestationen des Hypersplenism-Syndroms, Stadium EP 2.
Patienten können empfohlen werden, unter besonderen Bedingungen (zu Hause) mit Hilfsbedingungen zu arbeiten. Fonds oder mit Hilfe anderer Personen.

Ich Behindertengruppe
- Patienten mit chronischem Stadium 3 eines rasch fortschreitenden, kontinuierlich rezidivierenden Verlaufs mit Aktivität des 3. Grades, Entwicklung einer schweren Leberinsuffizienz, systemischen Läsionen - Patienten mit chronischer Leberzirrhose (Klasse C nach Child-Pugh) mit stark beeinträchtigten Leberfunktionen, Hypersplenism-Syndrom, EP 4 Stufen.

Gastroenterologin Nikolaeva Nadezhda Yuryevna.