Autoimmunhepatitis

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Hepatitis (Entzündung) der Leber der autoimmunen Ätiologie wurde erstmals 1951 in einer Gruppe junger Frauen beschrieben. Zu dieser Zeit wurde das Hauptmerkmal auf einen hohen Spiegel an Gamma-Globulinen und eine gute Reaktion auf die Therapie mit adrenocorticotropem Hormon gesetzt.

Moderne Ansichten über die Autoimmunhepatitis haben sich dank der Aufdeckung der Geheimnisse der Immunologie erheblich erweitert. Die ungeklärte Ursache der Erkrankung, die zur Bildung von Antikörpern im Serum führt, bleibt jedoch unklar.

Die Krankheit ist durch einen chronischen Verlauf mit Exazerbationen und ein erhebliches Risiko des Übergangs zur Leberzirrhose gekennzeichnet. Es ist noch nicht möglich, es zu heilen, aber die Kombination von Zytostatika und Steroidhormonen verlängert die Lebensdauer der Patienten.

Prävalenz

Autoimmune Hepatitis ist eine seltene Krankheit. In europäischen Ländern werden 16–18 Fälle pro 100.000 Einwohner festgestellt. Laut den Daten von 2015 sind es in einigen Ländern 25 Jahre. Frauen erkranken dreimal häufiger als Männer (einige Autoren meinen, dass sie achtmal sind). Vor kurzem wurde das Wachstum der Krankheit sowohl bei Männern als auch bei Frauen registriert.

Statistiken fanden zwei "Peak" maximale Erkennbarkeit:

  • bei jungen Menschen 20-30 Jahre;
  • näher am Alter 50–70 Jahre.

Studien zeigen, dass in Europa und Nordamerika die Autoimmunhepatitis für ein Fünftel aller chronischen Hepatitis verantwortlich ist, in Japan sogar 85%. Möglicherweise liegt dies an einer höheren Diagnose.

Wie verändert sich das Lebergewebe?

Die histologische Analyse bestimmt das Vorhandensein von Entzündungen in der Leber und Nekrosezonen um die Venen (Periportal). Das Bild der Hepatitis äußert sich in einer verbrückten Nekrose des Leberparenchyms, einer großen Ansammlung von Plasmazellen in den Infiltraten. Lymphozyten können in den Portalpfaden Follikel bilden, und die umgebenden Leberzellen werden zu Drüsenstrukturen.

Die Lymphozyteninfiltration befindet sich in der Mitte der Lappen. Die Entzündung erstreckt sich bis zu den Gallengängen und Cholangiolen des Portaltrakts, obwohl sich die Septum- und Interlobularpassagen nicht ändern. In Hepatozyten werden Fett- und Hydropdystrophie nachgewiesen, die Zellen sind mit Fetteinschlüssen und Vakuolen mit Flüssigkeit gefüllt.

Was sind die gestörten Immunreaktionen auf Hepatitis?

Studien von Immunologen haben gezeigt, dass das Endergebnis von Immunumlagerungen eine starke Abnahme der Immunregulationsprozesse auf Ebene der Gewebslymphozyten ist. Infolgedessen erscheinen anti-nukleare Antikörper gegen glatte Muskelzellen (Lipoproteine) im Blut. Oft werden Verletzungen festgestellt, die systemischen Veränderungen des Lupus erythematodes (LE-Phänomen) ähneln. Daher wird die Krankheit auch als "lupoide Hepatitis" bezeichnet.

Viele menschliche Antigene sind an der Reaktion mit Antikörpern beteiligt. Sie sind mit Buchstaben und numerischen Immunologen bezeichnet. Namen können nur für Spezialisten etwas bedeuten:

Es wird vermutet, dass die Ursache für den Autoimmunprozess zusätzliche Faktoren sein kann: Viren:

  • Hepatitis A, B, C;
  • Epstein-Barr;
  • Herpes Simplex (HHV-6 und HSV-1).

Symptome einer Autoimmunhepatitis

In der Hälfte der Fälle treten die ersten Symptome einer Autoimmunerkrankung zwischen dem 12. und 30. Lebensjahr auf. Der zweite "Höhepunkt" tritt bei Frauen nach der Etablierung der Wechseljahre auf. Der dritte Teil ist durch einen akuten Verlauf und die Unmöglichkeit, sich in den ersten 3 Monaten von anderen akuten Hepatitisformen zu unterscheiden, gekennzeichnet. In 2/3 der Fälle entwickelt sich die Krankheit allmählich.

  • zunehmendes Gewicht im rechten Hypochondrium;
  • Schwäche und Müdigkeit;
  • 30% der jungen Frauen stoppen die Menstruation;
  • mögliche Gelbfärbung der Haut und der Sklera;
  • vergrößerte Leber und Milz.

Charakteristisch ist die Kombination von Anzeichen von Leberschäden mit Störungen des Immunsystems, ausgedrückt in Hautausschlägen, Juckreiz, Colitis ulcerosa, Schmerzen und Stuhlgang, fortschreitender Thyreoiditis (Schilddrüsenentzündung) und Magengeschwür.

Pathognomonische Symptome einer allergischen Hepatitis sind nicht vorhanden, daher ist bei der Diagnose Folgendes auszuschließen:

  • Virushepatitis;
  • Wilson-Konovalov-Krankheit;
  • andere alkoholische und nichtalkoholische Läsionen der Leber (Droge Hepatitis, Hämochromatose, Fettdystrophie);
  • Pathologie des Lebergewebes, in dem der Autoimmunmechanismus stattfindet (biliäre Primärzirrhose, sklerosierende Cholangitis).

Der Beginn der Autoimmunhepatitis bei Kindern ist von dem aggressivsten klinischen Verlauf und einer frühen Zirrhose begleitet. In der Hälfte der Fälle haben Kinder bereits im Stadium der Diagnose Leberzirrhose gebildet.

Welche Analysen werden zur Beurteilung der wahrscheinlichen Pathologie verwendet?

Bei der Analyse von Blut erkennen:

  • Hypergammaglobulinämie mit einer Abnahme des Albuminanteils;
  • eine Erhöhung der Aktivität der Transferase um das 5-8-fache;
  • positiver serologischer Test für LE-Zellen;
  • Gewebe und antinukleäre Antikörper gegen die Gewebe der Schilddrüse, der Magenschleimhaut, der Nieren, der glatten Muskulatur.

Arten von Autoimmunhepatitis

In Abhängigkeit von den serologischen Reaktionen, Autoantikörper identifiziert, gibt es drei Arten von Krankheiten. Es stellte sich heraus, dass sie sich im Verlauf, in der Prognose der Reaktion auf therapeutische Maßnahmen und in der Wahl der optimalen Behandlung von Autoimmunhepatitis unterscheiden.

Typ I wird als "Anti-ANA-positiv, Anti-SMA" bezeichnet. Antinukleäre Antikörper (ANA) oder Anti-glatte Muskulatur (SMA) werden bei 80% der Patienten nachgewiesen, mehr als die Hälfte der Fälle sind für cytoplasmatische antineutrophile p-Typ-Autoantikörper (ÀANCA) positiv. Es wirkt sich auf jedes Alter aus. Am häufigsten - 12–20 Jahre alt und Frauen in den Wechseljahren.

Bei 45% der Patienten führt die Erkrankung innerhalb von 3 Jahren ohne ärztlichen Eingriff zu einer Zirrhose. Durch eine frühzeitige Behandlung können Sie eine gute Reaktion auf eine Corticosteroidtherapie erzielen. Bei 20% der Patienten bleibt eine verlängerte Remission auch nach Wegfall der immununterstützenden Behandlung bestehen.

Typ II - gekennzeichnet durch das Vorhandensein von Antikörpern gegen Zellmikrosomen von Hepatozyten und Nieren, als "Anti-LKM-1-positiv" bezeichnet. Sie kommen bei 15% der Patienten vor, häufiger in der Kindheit. Es kann in Kombination mit einem spezifischen Leberantigen kombiniert werden. Adrift ist aggressiver.

Die Zirrhose entwickelt sich während der dreijährigen Beobachtung zweimal häufiger als beim ersten Typ. Resistenter gegen Medikamente. Die Absage von Medikamenten wird von einer neuen Verschärfung des Prozesses begleitet.

Typ III - "Anti-SLA-positiv" gegen hepatisch lösliches Antigen und gegen Pankreas-Leber "anti-LP". Die klinischen Anzeichen ähneln der viralen Hepatitis, der biliösen Leberzirrhose und der sklerosierenden Cholangitis. Gibt serologische Kreuzreaktionen.

Warum treten Kreuzreaktionen auf?

Der Unterschied zwischen den Typen legt nahe, dass es bei der Diagnose von Autoimmunhepatitis verwendet werden sollte. Hier stören Kreuzreaktionen ernsthaft. Sie sind typisch für verschiedene Syndrome, bei denen Immunmechanismen involviert sind. Die Essenz der Reaktionen besteht in einer Änderung der stabilen Verbindung bestimmter Antigene und Autoantikörper, der Entstehung neuer zusätzlicher Reaktionen auf andere Reize.

Sie erklären sich aus einer besonderen genetischen Veranlagung und dem Auftreten einer eigenständigen Krankheit, die noch nicht untersucht wurde. Bei Autoimmunhepatitis stellen Kreuzreaktionen ernste Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose dar mit:

  • Virushepatitis;
  • biliäre Leberzirrhose;
  • Sklerosierende Cholangitis;
  • kryptogene Hepatitis.

In der Praxis kommt es nach einigen Jahren zu einem Übergang der Hepatitis zur sklerosierenden Cholangitis. Bei erwachsenen Patienten tritt das Kreuz-Syndrom mit biliärer Hepatitis häufiger auf und bei Kindern mit Cholangitis.

Wie wird die Assoziation mit chronischer Hepatitis C bewertet?

Es ist bekannt, dass der Verlauf der chronischen Virushepatitis C durch ausgeprägte autoallergische Anzeichen gekennzeichnet ist. Aus diesem Grund bestehen einige Wissenschaftler auf seiner Identität mit Autoimmunhepatitis. Darüber hinaus wird dem Zusammenhang von Virushepatitis C mit verschiedenen extrahepatischen Immunzeichen (bei 23% der Patienten) Aufmerksamkeit gewidmet. Die Mechanismen dieser Assoziation sind immer noch unerklärlich.

Es wurde jedoch festgestellt, dass eine Proliferationsreaktion (Zunahme der Anzahl) von Lymphozyten, die Sekretion von Cytokinen, die Bildung von Autoantikörpern und die Ablagerung von Antigen + Antikörper-Komplexen in Organen eine gewisse Rolle dabei spielen. Es gibt keine eindeutige Abhängigkeit der Häufigkeit von Autoimmunreaktionen von der viralen Genstruktur.

Hepatitis C wird aufgrund seiner Eigenschaften häufig von vielen verschiedenen Erkrankungen begleitet. Dazu gehören:

  • Herpes Dermatitis;
  • Autoimmunthyreoiditis;
  • systemischer Lupus erythematodes;
  • ulcerative unspezifische Colitis;
  • knotiges Erythem;
  • Vitiligo;
  • Urtikaria;
  • Glomerulonephritis;
  • fibrosierende Alveolitis;
  • Gingivitis;
  • lokale Myositis;
  • hämolytische Anämie;
  • thrombozytopenische idiopathische Purpura;
  • Lichen planus;
  • perniziöse Anämie;
  • rheumatoide Arthritis und andere.

Diagnose

Richtlinien, die von einer internationalen Expertengruppe verabschiedet wurden, legen die Kriterien für die Diagnosewahrscheinlichkeit einer Autoimmunhepatitis fest. Die Bedeutung von Antikörpermarkern im Patientenserum ist wichtig:

  • antinuklear (ANA);
  • Nieren- und Lebermikrosomen (Anti-LKM);
  • glatte Muskelzellen (SMA);
  • Leberlöslich (SLA);
  • Leber-Pankreas (LP);
  • Asialoglykoprotein gegen Rezeptoren (hepatisches Lektin);
  • an die Hepatozyten-Plasmamembran (LM).

Gleichzeitig ist es notwendig, vom Patienten einen Zusammenhang mit der Anwendung hepatotoxischer Arzneimittel, Bluttransfusionen und Alkoholismus auszuschließen. Die Liste enthält auch einen Link zur infektiösen Hepatitis (durch Aktivitätsmarker im Serum).

Der Gehalt an Immunglobulin Typ G (IgG) und γ-Globulinen sollte den normalen Spiegel nicht um das 1,5-fache übersteigen, ein Anstieg der Transaminasen (Asparaginsäure und Alanin) und der alkalischen Phosphatase wird im Blut nachgewiesen.

Die Empfehlungen berücksichtigen, dass bei 38 bis 95% der Patienten mit biliärer Zirrhose und Cholangitis die gleichen Reaktionen auf Marker auftreten. Es wird vorgeschlagen, sie mit der Diagnose "Cross-Syndrom" zu kombinieren. Gleichzeitig ist das Krankheitsbild der Erkrankung gemischt (10% der Fälle).

Bei biliären Zirrhosen sind die Cross-Syndrom-Indikatoren das Vorhandensein von zwei der folgenden Symptome:

  • IgG übertrifft die Norm um das 2-fache;
  • Alaninaminotransaminase stieg um das 5fache oder mehr;
  • Antikörper gegen glattes Muskelgewebe wurden bei einem Titer (Verdünnung) von mehr als 1:40 nachgewiesen;
  • Die abgestufte periportale Nekrose wird in der Leberbiopsie bestimmt.

Die Verwendung indirekter Immunfluoreszenztechniken kann auf Antikörper eine falsch positive Antwort geben. Die Reaktion auf dem Glas (Invitro) kann den Veränderungen im Körper nicht vollständig entsprechen. Dies muss in der Forschung berücksichtigt werden.

Syndrom-adhärente Cholangitis ist gekennzeichnet durch:

  • Anzeichen einer Cholestase (verzögerte Galle) mit Fibrose der Tubuluswände;
  • häufig kommt es zu einer begleitenden Entzündung des Darms;
  • Cholangiographie - eine Untersuchung der Durchgängigkeit der Gallengänge wird durch Magnetresonanztomographie, perkutan und perkutan durchgeführt, wobei retrograd ringförmige, sich verengende Strukturen innerhalb der Gallengänge detektiert werden.

Die diagnostischen Kriterien für das Cholangitis-Cross-Syndrom sind:

  • Transaminase- und alkalische Phosphatasewachstum;
  • bei der Hälfte der Patienten ist der Gehalt an alkalischer Phosphatase normal;
  • erhöhte Konzentration an Immunglobulintyp G;
  • Nachweis von Serumantikörpern SMA, ANA, pANCA;
  • typische Bestätigung durch Cholangiographie, histologische Untersuchung;
  • Zusammenhang mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa.

Behandlung von Autoimmunhepatitis

Die Therapie hat die Aufgabe, das Fortschreiten des Autoimmunprozesses in der Leber zu verhindern, die Indikatoren für alle Arten des Stoffwechsels und den Gehalt an Immunglobulinen zu normalisieren.Patienten jeden Alters werden angeregt, die Belastung der Leber mit Hilfe von Ernährung und Lebensstil zu reduzieren. Die körperliche Arbeit sollte begrenzt sein, der Kranke sollte die Möglichkeit erhalten, sich oft auszuruhen.

Der Empfang ist strengstens verboten:

  • Alkohol;
  • Schokolade und Süßigkeiten;
  • fetthaltiges Fleisch und Fisch;
  • alle Produkte, die tierische Fette enthalten;
  • geräucherte und scharfe Produkte;
  • Hülsenfrüchte;
  • Sauerampfer;
  • Spinat
  • mageres Fleisch und Fisch;
  • Brei;
  • Milch- und Gemüsesuppen;
  • mit Pflanzenöl gewürzte Salate;
  • Kefir, Hüttenkäse;
  • Früchte

Die Röstmethode ist ausgeschlossen, alle Speisen werden gekocht oder gedünstet gegart. Während der Exazerbation wird empfohlen, sechsmal Mahlzeiten zu organisieren, in der Zeit der Remission reicht die übliche Routine aus.

Probleme der medikamentösen Therapie

Der komplexe pathogenetische Mechanismus der Krankheit zwingt uns, mit dem möglichen Einfluss der Medikamente selbst zu rechnen. Daher haben internationale Experten klinische Richtlinien entwickelt, die die Indikationen für die Behandlung definieren.

Um den Therapieverlauf zu beginnen, sollte der Patient genügend klinische Symptome und pathologische Anzeichen im Labor haben:

  • Alanin-Transaminase über dem Normalwert;
  • Aspartat - 5-facher Normalwert;
  • Gamma-Globuline im Serum steigen um das 2-fache;
  • charakteristische Veränderungen in Lebergewebe-Biopsien.

Zu den relativen Indikationen zählen das Ausbleiben von Symptomen oder eine schwache Expression, der Gehalt an Gamma-Globulinen unter der Doppelnorm, die Asparagin-Transaminase-Konzentration erreicht 3–9, das histologische Bild der periportalen Hepatitis.

Eine zielgerichtete Behandlung ist in folgenden Fällen kontraindiziert:

  • die Krankheit hat keine spezifischen Läsionssymptome;
  • begleitet von einer dekompensierten Leberzirrhose mit Blutungen aus Ösophagus-Krampfadern;
  • Aspartat-Transaminase ist weniger als drei Normen;
  • histologisch ermittelte inaktive Zirrhose, reduzierte Zellzahl (Zytopenie), Portaltyp der Hepatitis.

Glukokortikosteroide (Methylprednisolon, Prednison) werden als pathogenetische Therapie eingesetzt. Diese Medikamente haben eine immunsuppressive (unterstützende) Wirkung auf T-Zellen. Eine erhöhte Aktivität verringert die Autoimmunreaktionen gegen Hepatozyten. Die Behandlung mit Kortikosteroiden ist von einer negativen Auswirkung auf die endokrinen Drüsen und die Entwicklung von Diabetes begleitet.

  • Cushingoid-Syndrom;
  • Hypertonie;
  • Osteoporose der Knochen;
  • Wechseljahre bei Frauen.

Ein Medikament wird verschrieben (Monotherapie) oder in Kombination mit Zytostatika (Delagil, Azathioprine). Kontraindikationen für die Anwendung von Azathioprim sind individuelle Intoleranz, Verdacht auf einen malignen Neoplasma, Zytopenie, Schwangerschaft.

Die Behandlung wird lange durchgeführt, zuerst große Dosen anwenden, dann auf Wartung umstellen. Eine Stornierung wird nach 5 Jahren empfohlen, vorbehaltlich der Bestätigung einer stabilen Remission, einschließlich der Ergebnisse einer Biopsie.

Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass positive Veränderungen der histologischen Untersuchung 3–6 Monate nach der klinischen und biochemischen Erholung auftreten. Sie sollten weiterhin Medikamente einnehmen.

Bei einem gleichmäßigen Krankheitsverlauf sind folgende häufige Exazerbationen im Behandlungsschema:

  • Cyclosporin A,
  • Mycophenolatmofetil,
  • Infliximab
  • Rituximab

Bei der Identifizierung eines Zusammenhangs mit Cholangitis wird Ursosan mit Prednison ernannt. Manchmal glauben Experten, dass es möglich ist, Interferonpräparate zur Behandlung von Autoimmunhepatitis zu verwenden, basierend auf einer antiviralen Wirkung:

Zu den Nebenwirkungen zählen Depression, Zytopenie, Thyreoiditis (bei 20% der Patienten), die Ausbreitung der Infektion auf Organe und Systeme. Bei fehlender Wirksamkeit der Therapie über einen Zeitraum von vier Jahren und häufigen Rezidiven ist die Lebertransplantation die einzige Therapiemethode.

Welche Faktoren bestimmen die Prognose der Krankheit?

Die Prognose der Autoimmunhepatitis wird in erster Linie durch die Aktivität des Entzündungsprozesses bestimmt. Verwenden Sie dazu traditionelle biochemische Blutuntersuchungen: Die Aktivität der Aspartataminotransferase ist zehnmal höher als normal, es gibt einen signifikanten Überschuss an Gamma-Globulin.

Es wurde festgestellt, dass bei einem 5-fachen Asparagin-Transaminase-Spiegel und gleichzeitigem 2-fachen Anstieg der Immunglobuline vom Typ E 10% der Patienten auf eine zehnjährige Überlebensrate hoffen können.

Bei niedrigeren Kriterien für die Entzündungsaktivität sind die Indikatoren günstiger:

  • 80% der Patienten können 15 Jahre leben. In dieser Zeit produziert die Hälfte der Leber Zirrhose.
  • Bei einer Entzündung der zentralen Venen und der Leberlappen sterben 45% der Patienten innerhalb von fünf Jahren, und 82% von ihnen entwickeln eine Zirrhose.

Die Bildung von Zirrhose bei Autoimmunhepatitis gilt als ungünstiger Prognosefaktor. 20% dieser Patienten sterben innerhalb von zwei Jahren an Blutungen, 55% können 5 Jahre alt werden.

Seltene Fälle, die nicht durch Aszites und Enzephalopathie kompliziert sind, liefern bei 20% der Patienten gute Ergebnisse bei der Corticosteroidtherapie. Trotz zahlreicher Studien gilt die Krankheit als unheilbar, obwohl es Fälle der Selbstheilung gibt. Eine aktive Suche nach Methoden, um Leberschäden zu verzögern.

Autoimmunhepatitis

Die Autoimmunhepatitis ist eine chronisch entzündlich-immunbedingte progressive Lebererkrankung, die durch das Vorhandensein spezifischer Autoantikörper, einen erhöhten Spiegel an Gammaglobulinen und eine ausgeprägte positive Reaktion auf Immunsuppressiva gekennzeichnet ist.

Zum ersten Mal wurde 1950 eine schnell fortschreitende Hepatitis mit Leberzirrhose (bei jungen Frauen) von J. Waldenstrom beschrieben. Die Krankheit wurde begleitet von Gelbsucht, erhöhten Serum-Gamma-Globulinen, Menstruationsstörungen und einer guten Reaktion auf die Therapie mit adrenocorticotropem Hormon. Aufgrund von im Blut von Patienten gefundenen antinukleären Antikörpern (ANA), die für Lupus erythematodes (Lupus) charakteristisch sind, wurde die Krankheit 1956 als "lupoide Hepatitis" bezeichnet. Der Begriff "Autoimmunhepatitis" wurde fast zehn Jahre später, 1965, eingeführt.

Da in den ersten zehn Jahren nach der erstmaligen Beschreibung einer Autoimmunhepatitis häufiger bei jungen Frauen diagnostiziert wurde, besteht nach wie vor der falsche Glaube, dass es sich bei dieser Krankheit um eine Krankheit handelt. Tatsächlich liegt das Durchschnittsalter der Patienten bei 40 bis 45 Jahren, was auf zwei Inzidenzspitzen zurückzuführen ist: im Alter von 10 bis 30 Jahren und in der Zeit von 50 bis 70 Jahren. Es ist charakteristisch, dass nach 50 Jahren die Autoimmunhepatitis doppelt so oft auftritt wie zuvor..

Die Inzidenz der Erkrankung ist äußerst gering (sie ist jedoch eine der am meisten untersuchten Strukturen der Autoimmunpathologie) und ist in den einzelnen Ländern sehr unterschiedlich: In der europäischen Bevölkerung beträgt die Prävalenz der Autoimmunhepatitis 0,1 bis 1,9 Fälle pro 100.000 und in Japan nur 0,01–0,08 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Die Häufigkeit von Vertretern verschiedener Geschlechter ist ebenfalls sehr unterschiedlich: In Europa beträgt das Verhältnis kranker Frauen und Männer 4: 1, in den Ländern Südamerikas 4,7: 1, in Japan 10: 1.

Bei etwa 10% der Patienten ist die Erkrankung asymptomatisch und aus einem anderen Grund ein zufälliger Befund während der Untersuchung. Bei 30% entspricht der Schweregrad der Leberschäden nicht den subjektiven Empfindungen.

Ursachen und Risikofaktoren

Das Hauptsubstrat für die Entwicklung fortschreitender entzündlicher nekrotischer Veränderungen in den Geweben der Leber ist die Reaktion der Immunaggressivität des Immunsystems auf die eigenen Zellen. Im Blut von Patienten mit Autoimmunhepatitis gibt es verschiedene Arten von Antikörpern. Die wichtigsten für die Entwicklung pathologischer Veränderungen sind Autoantikörper gegen glatte Muskulatur oder Antikörper gegen glatte Muskulatur (SMA) und antinukleare Antikörper (ANA).

Die Wirkung von SMA-Antikörpern richtet sich gegen das Protein in der Zusammensetzung der kleinsten Strukturen der glatten Muskelzellen, antinukleäre Antikörper wirken gegen Kern-DNA und Proteine ​​der Zellkerne.

Die ursächlichen Faktoren der Kettenauslösung von Autoimmunreaktionen sind nicht sicher bekannt.

Eine Reihe von Viren mit hepatotroper Wirkung, einige Bakterien, aktive Metaboliten toxischer und medizinischer Substanzen sowie eine genetische Veranlagung werden als mögliche Provokateure für den Verlust der Fähigkeit des Immunsystems angesehen, zwischen „dem eigenen“ und dem eines anderen zu unterscheiden.

  • Hepatitis A, B, C, D-Viren;
  • Epstein-Viren - Barr, Masern, HIV (Retrovirus);
  • Herpes-simplex-Virus (einfach);
  • Interferone;
  • Salmonella-Vi-Antigen;
  • Hefepilze;
  • Träger von Allelen (Strukturvarianten von Genen) HLA DR B1 * 0301 oder HLA DR B1 * 0401;
  • Einnahme von Methyldopa, Oxyphenisatin, Nitrofurantoin, Minocyclin, Diclofenac, Propylthiouracil, Isoniazid und anderen Medikamenten.

Formen der Krankheit

Es gibt 3 Arten von Autoimmunhepatitis:

  1. Sie tritt in etwa 80% der Fälle auf, häufiger bei Frauen. Sie zeichnet sich durch ein klassisches Krankheitsbild (lupoide Hepatitis), das Vorhandensein von ANA- und SMA-Antikörpern, eine begleitende Immunpathologie in anderen Organen (Autoimmunthyreoiditis, Colitis ulcerosa, Diabetes usw.), einen trägen Verlauf ohne gewalttätige klinische Manifestationen aus.
  2. Es hat einen malignen Verlauf, eine ungünstige Prognose (zum Zeitpunkt der Diagnose wird bereits bei 40-70% der Patienten eine Leberzirrhose festgestellt), die sich auch häufiger bei Frauen entwickelt. Charakterisiert durch die Anwesenheit von LKM-1-Antikörpern gegen Cytochrom P450 im Blut, Antikörper LC-1. Extrahepatische Immunmanifestationen sind stärker ausgeprägt als bei Typ I.
  3. Klinische Manifestationen sind denen von Hepatitis Typ I ähnlich, das Hauptunterscheidungsmerkmal ist der Nachweis von SLA / LP-Antikörpern gegen lösliches Leberantigen.

Derzeit wird die Existenz einer Autoimmunhepatitis Typ III in Frage gestellt. Es wird vorgeschlagen, sie nicht als eigenständige Form, sondern als Sonderfall einer Krankheit des Typs I zu betrachten.

Patienten mit Autoimmunhepatitis benötigen eine lebenslange Therapie, da die Krankheit in den meisten Fällen erneut auftritt.

Die Einteilung der Autoimmunhepatitis in Typen hat keine signifikante klinische Bedeutung und stellt ein höheres wissenschaftliches Interesse dar, da sie keine Änderungen hinsichtlich diagnostischer Maßnahmen und Behandlungstaktiken nach sich zieht.

Symptome

Manifestationen der Krankheit sind nicht spezifisch: Es gibt kein einziges Anzeichen, das sie eindeutig als Symptom einer Autoimmunhepatitis einstuft.

Die Autoimmunhepatitis beginnt in der Regel nach und nach mit solchen Symptomen (ein plötzliches Debüt tritt in 25-30% der Fälle auf):

  • allgemein schlechtes Wohlbefinden;
  • Abnahme der Toleranz gegenüber gewöhnlichen körperlichen Aktivitäten;
  • Schläfrigkeit;
  • Müdigkeit;
  • Schweregefühl und Ausbreitungsgefühl im rechten Hypochondrium;
  • vorübergehende oder dauerhafte ikterische Anfärbung der Haut und der Sklera;
  • dunkler Urinfleck (Bierfarbe);
  • Episoden steigender Körpertemperatur;
  • Abnahme oder völliger Appetitlosigkeit;
  • Muskel- und Gelenkschmerzen;
  • Menstruationsunregelmäßigkeiten bei Frauen (bis zum vollständigen Abbruch der Menstruation);
  • Anfälle spontaner Tachykardie;
  • Pruritus;
  • Rötung der Palmen;
  • Punktblutungen, Besenreiser auf der Haut.

Autoimmune Hepatitis ist eine systemische Erkrankung, die eine Reihe von inneren Organen betrifft. Extrahepatische Immunmanifestationen im Zusammenhang mit Hepatitis werden bei etwa der Hälfte der Patienten festgestellt und werden am häufigsten durch die folgenden Erkrankungen und Zustände dargestellt:

  • rheumatoide Arthritis;
  • Autoimmunthyreoiditis;
  • Sjögren-Syndrom;
  • systemischer Lupus erythematodes;
  • hämolytische Anämie;
  • Autoimmun-Thrombozytopenie;
  • rheumatische Vaskulitis;
  • fibrosierende Alveolitis;
  • Raynaud-Syndrom;
  • Vitiligo;
  • Alopezie;
  • Lichen planus;
  • Asthma bronchiale;
  • fokale Sklerodermie;
  • CREST-Syndrom;
  • Überlappungssyndrom;
  • Polymyositis;
  • Insulin-abhängiger Diabetes mellitus.

Bei etwa 10% der Patienten ist die Erkrankung asymptomatisch und aus einem anderen Grund ein zufälliger Befund während der Untersuchung. Bei 30% entspricht der Schweregrad der Leberschäden nicht den subjektiven Empfindungen.

Diagnose

Zur Bestätigung der Diagnose einer Autoimmunhepatitis wird eine umfassende Untersuchung des Patienten durchgeführt.

Manifestationen der Krankheit sind nicht spezifisch: Es gibt kein einziges Anzeichen, das sie eindeutig als Symptom einer Autoimmunhepatitis einstuft.

Zunächst ist es notwendig, das Fehlen von Bluttransfusionen und Alkoholmissbrauch in der Geschichte zu bestätigen und andere Erkrankungen der Leber, der Gallenblase und der Gallenwege (hepatobiliäre Zone) auszuschließen, z.

  • Virushepatitis (hauptsächlich B und C);
  • Morbus Wilson;
  • Alpha-1-Antitrypsin-Mangel;
  • Hämochromatose;
  • medizinische (toxische) Hepatitis;
  • primäre sklerosierende Cholangitis;
  • primäre biliäre Zirrhose.

Labordiagnostik:

  • Bestimmung des Serum-Gamma-Globulins oder Immunglobulins G (IgG) (mindestens 1,5-fach erhöht);
  • Serumnachweis antinukleärer Antikörper (ANA), Antikörper gegen glatte Muskulatur (SMA), mikrosomale Hepatosenal-Antikörper (LKM-1), Antikörper gegen lösliches Leberantigen (SLA / LP), Asioglykoproteinrezeptor (ASGPR), Anti-Actin-Autoantikörper (AAA) ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (Erwachsenentiter ≥ 1:88, Kinder ≥ 1:40);
  • Bestimmung des Niveaus der Transaminasen ALT und AST im Blut (erhöht).
  • Ultraschall der Bauchorgane;
  • berechnete und Magnetresonanztomographie;
  • Punktionsbiopsie, gefolgt von histologischer Untersuchung von Biopsien.

Behandlung

Die Hauptmethode zur Behandlung von Autoimmunhepatitis ist die immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden oder deren Kombination mit Zytostatika. Bei einer positiven Reaktion auf die Behandlung können Medikamente frühestens 1-2 Jahre abgesetzt werden. Es sei darauf hingewiesen, dass 80-90% der Patienten nach Absetzen der Medikamente eine wiederholte Aktivierung der Krankheitssymptome zeigen.

Trotz der Tatsache, dass die Mehrheit der Patienten vor dem Hintergrund der Therapie einen positiven Trend zeigt, bleiben etwa 20% immun gegen Immunsuppressiva. Ungefähr 10% der Patienten sind gezwungen, die Behandlung aufgrund von aufgetretenen Komplikationen (Erosionen und Ulzerationen der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut, sekundäre infektiöse Komplikationen, Cushing-Syndrom, Fettleibigkeit, Osteoporose, arterieller Hypertonie, Unterdrückung der Blutbildung usw.) zu unterbrechen.

Bei einer komplexen Behandlung übersteigt die 20-Jahres-Überlebensrate 80%, beim Dekompensationsprozess sinkt sie auf 10%.

Zusätzlich zur Pharmakotherapie wird eine extrakorporale Hämokorrektion durchgeführt (volumetrische Plasmapherese, Kryopathie), wodurch die Behandlungsergebnisse verbessert werden können: klinische Symptome zurückgehen, Serumgammaglobulinkonzentration und Abnahme des Antikörpertiters.

Wenn über 4 Jahre keine Wirkung von Pharmakotherapie und Hämokorrektur erfolgt, ist eine Lebertransplantation angezeigt.

Mögliche Komplikationen und Folgen

Komplikationen der Autoimmunhepatitis können sein:

  • die Entwicklung von Nebenwirkungen der Therapie, wenn eine Änderung des Verhältnisses von "Risiko-Nutzen" eine weitere Behandlung unpraktisch macht;
  • hepatische Enzephalopathie;
  • Aszites;
  • Blutungen aus Ösophagus-Krampfadern;
  • Leberzirrhose;
  • hepatozelluläres Versagen.

Prognose

Bei unbehandelter Autoimmunhepatitis beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 50%, 10 Jahre - 10%.

Nach 3 Jahren aktiver Behandlung wird bei 87% der Patienten eine labor- und instrumentell bestätigte Remission erreicht. Das größte Problem ist die Reaktivierung von Autoimmunprozessen, die bei 50% der Patienten innerhalb von sechs Monaten und bei 70% drei Jahre nach Ende der Behandlung beobachtet wird. Nach Erreichen einer Remission ohne Erhaltungsbehandlung kann sie nur bei 17% der Patienten aufrechterhalten werden.

Bei einer komplexen Behandlung übersteigt die 20-Jahres-Überlebensrate 80%, beim Dekompensationsprozess sinkt sie auf 10%.

Diese Daten rechtfertigen die Notwendigkeit einer lebenslangen Therapie. Wenn der Patient darauf besteht, die Behandlung abzubrechen, ist alle 3 Monate eine Nachsorge erforderlich.

Die ersten Symptome einer Autoimmunhepatitis, Diagnose und Behandlungsschema

Die Autoimmunhepatitis ist eine entzündliche Lebererkrankung unklarer Ätiologie mit chronischem Verlauf, begleitet von der möglichen Entwicklung von Fibrose oder Zirrhose. Diese Läsion ist durch bestimmte histologische und immunologische Symptome gekennzeichnet.

Die erste Erwähnung eines solchen Leberschadens erschien Mitte des 20. Jahrhunderts in der wissenschaftlichen Literatur. Dann wurde der Begriff "lupoide Hepatitis" verwendet. 1993 schlug die International Disease Study Group den aktuellen Namen der Pathologie vor.

Was ist das?

Die Autoimmunhepatitis ist eine entzündliche Erkrankung des Leberparenchyms unbekannter Ursache (Ursache), begleitet von dem Auftreten einer großen Anzahl von Immunzellen (Gamma-Globuline, Autoantikörper, Makrophagen, Lymphozyten usw.) im Körper.

Ursachen der Entwicklung

Es wird angenommen, dass Frauen häufiger an einer Autoimmunhepatitis leiden; Die maximale Inzidenz tritt im Alter von 15 bis 25 Jahren oder in den Wechseljahren auf.

Grundlage für die Pathogenese der Autoimmunhepatitis ist die Produktion von Autoantikörpern, deren Ziel Leberzellen - Hepatozyten - sind. Die Ursachen der Entwicklung sind unbekannt; Theorien, die das Auftreten der Krankheit erklären, basierend auf der Annahme des Einflusses der genetischen Veranlagung und der Auslöserfaktoren:

  • Infektion mit Hepatitisviren, Herpes;
  • Veränderung (Schädigung) des Lebergewebes durch bakterielle Toxine;
  • Einnahme von Medikamenten, die eine Immunreaktion oder -veränderung auslösen.

Der Beginn der Erkrankung kann sowohl durch einen einzelnen Faktor als auch durch ihre Kombination verursacht werden. Die Kombination der Auslöser macht jedoch den Verlauf schwerer und trägt zum schnellen Fortschreiten des Prozesses bei.

Formen der Krankheit

Es gibt 3 Arten von Autoimmunhepatitis:

  1. Sie tritt in etwa 80% der Fälle auf, häufiger bei Frauen. Sie zeichnet sich durch ein klassisches Krankheitsbild (lupoide Hepatitis), das Vorhandensein von ANA- und SMA-Antikörpern, eine begleitende Immunpathologie in anderen Organen (Autoimmunthyreoiditis, Colitis ulcerosa, Diabetes usw.), einen trägen Verlauf ohne gewalttätige klinische Manifestationen aus.
  2. Klinische Manifestationen sind denen von Hepatitis Typ I ähnlich, das Hauptunterscheidungsmerkmal ist der Nachweis von SLA / LP-Antikörpern gegen lösliches Leberantigen.
  3. Es hat einen malignen Verlauf, eine ungünstige Prognose (zum Zeitpunkt der Diagnose wird bereits bei 40-70% der Patienten eine Leberzirrhose festgestellt), die sich auch häufiger bei Frauen entwickelt. Charakterisiert durch die Anwesenheit von LKM-1-Antikörpern gegen Cytochrom P450 im Blut, Antikörper LC-1. Extrahepatische Immunmanifestationen sind stärker ausgeprägt als bei Typ I.

Derzeit wird die Existenz einer Autoimmunhepatitis Typ III in Frage gestellt. Es wird vorgeschlagen, sie nicht als eigenständige Form, sondern als Sonderfall einer Krankheit des Typs I zu betrachten.

Die Einteilung der Autoimmunhepatitis in Typen hat keine signifikante klinische Bedeutung und stellt ein höheres wissenschaftliches Interesse dar, da sie keine Änderungen hinsichtlich diagnostischer Maßnahmen und Behandlungstaktiken nach sich zieht.

Symptome einer Autoimmunhepatitis

Manifestationen sind nicht spezifisch: Es gibt kein einziges Anzeichen, das es eindeutig als ein genaues Symptom einer Autoimmunhepatitis einordnet. Die Krankheit beginnt in der Regel nach und nach mit solchen Symptomen (ein plötzliches Debüt tritt in 25-30% der Fälle auf):

  • Kopfschmerzen;
  • eine leichte Erhöhung der Körpertemperatur;
  • Gelbfärbung der Haut;
  • Flatulenz;
  • Müdigkeit;
  • allgemeine Schwäche;
  • Appetitlosigkeit;
  • Schwindel;
  • Schwere im Magen;
  • Schmerzen im rechten und linken Hypochondrium;
  • vergrößerte Leber und Milz.

Mit dem Fortschreiten der Krankheit in den späteren Stadien werden beobachtet:

  • Blässe der Haut;
  • Senkung des Blutdrucks;
  • Schmerz im Herzen;
  • Rötung der Palmen;
  • das Auftreten von Teleangiektasien (Besenreiser) auf der Haut;
  • erhöhte Herzfrequenz;
  • hepatische Enzephalopathie (Demenz);
  • hepatisches Koma

Das klinische Bild wird durch die Symptomatologie der Begleiterkrankungen ergänzt. Meistens sind dies Migrationsschmerzen in Muskeln und Gelenken, ein plötzlicher Anstieg der Körpertemperatur und ein makulopapulärer Ausschlag auf der Haut. Frauen können Beschwerden über Menstruationsunregelmäßigkeiten haben.

Diagnose

Die Diagnosekriterien für Autoimmunhepatitis sind serologische, biochemische und histologische Marker. Nach internationalen Kriterien kann von Autoimmunhepatitis gesprochen werden, wenn:

  • der Gehalt an γ-Globulinen und IgG übersteigt das normale Niveau um das 1,5-fache oder mehr;
  • signifikant erhöhte Aktivität von AST, ALT;
  • Fehlende Bluttransfusion in der Vergangenheit, Einnahme von hepatotoxischen Medikamenten, Alkoholmissbrauch;
  • Marker einer aktiven Virusinfektion (Hepatitis A, B, C usw.) werden im Blut nicht nachgewiesen;
  • Antikörpertiter (SMA, ANA und LKM-1) für Erwachsene über 1:80; für Kinder über 1:20.

Eine Leberbiopsie mit morphologischer Untersuchung einer Gewebeprobe zeigt ein Bild einer chronischen Hepatitis mit Anzeichen ausgeprägter Aktivität. Die histologischen Anzeichen einer Autoimmunhepatitis sind Brücken oder eine gestufte Nekrose des Parenchyms, eine lymphatische Infiltration mit einer Fülle von Plasmazellen.

Behandlung von Autoimmunhepatitis

Grundlage der Therapie ist der Einsatz von Glukokortikoiden - Medikamenten-Immunsuppressiva (Immunabwehr). Auf diese Weise können Sie die Aktivität von Autoimmunreaktionen reduzieren, die Leberzellen zerstören.

Gegenwärtig gibt es zwei Behandlungsschemata für die Autoimmunhepatitis: Kombination (Prednison + Azathioprin) und Monotherapie (hohe Prednison-Dosen). Ihre Wirksamkeit ist ungefähr gleich, beide Systeme ermöglichen es Ihnen, Remission zu erreichen und die Überlebensrate zu erhöhen. Die Kombinationstherapie zeichnet sich jedoch durch eine geringere Häufigkeit von Nebenwirkungen aus, die 10% beträgt, während diese Zahl nur bei einer Prednison-Behandlung 45% erreicht. Bei guter Verträglichkeit von Azathioprin ist daher die erste Option vorzuziehen. Insbesondere ist die Kombinationstherapie indiziert für ältere Frauen und Patienten, die an Diabetes, Osteoporose, Fettleibigkeit und erhöhter nervöser Reizbarkeit leiden.

Schwangere Frauen, Patienten mit verschiedenen Neoplasmen, die an schweren Formen der Zytopenie (Mangel an bestimmten Arten von Blutzellen) leiden, erhalten eine Monotherapie. Bei einem Behandlungszeitraum von nicht mehr als 18 Monaten werden keine ausgeprägten Nebenwirkungen beobachtet. Während der Behandlung wird die Prednison-Dosis schrittweise reduziert. Die Dauer der Behandlung der Autoimmunhepatitis beträgt 6 Monate bis 2 Jahre. In einigen Fällen wird die Therapie lebenslang durchgeführt.

Chirurgische Behandlung

Diese Krankheit kann nur durch eine Operation geheilt werden, die aus einer Lebertransplantation (Transplantation) besteht. Die Operation ist ziemlich ernst und für Patienten schwer zu tragen. Es gibt auch eine Reihe recht gefährlicher Komplikationen und Unannehmlichkeiten, die durch Organtransplantationen verursacht werden:

  • Die Leber kann sich nicht absetzen und wird vom Körper abgestoßen, obwohl sie ständig Medikamente einnimmt, die das Immunsystem unterdrücken.
  • Der ständige Einsatz von Immunsuppressoren ist für den Körper schwierig zu ertragen, da in dieser Zeit jede Infektion, auch der häufigste ARVI, auftreten kann, die zur Entstehung einer Meningitis (Entzündung der Hirnhäute), Lungenentzündung oder Sepsis bei Depressionen führen kann.
  • Eine transplantierte Leber erfüllt möglicherweise nicht ihre Funktion, und dann entwickelt sich ein akutes Leberversagen und der Tod tritt ein.

Ein anderes Problem besteht darin, einen geeigneten Spender zu finden, es kann sogar einige Jahre dauern und kostet nicht viel Geld (ab etwa 100.000 Dollar).

Behinderung bei Autoimmunhepatitis

Wenn die Entwicklung der Krankheit zu Leberzirrhose geführt hat, hat der Patient das Recht, sich an das ITU-Büro (die Organisation, die die ärztliche und soziale Untersuchung durchführt) zu kontaktieren, um die Veränderungen in diesem Körper zu bestätigen und vom Staat Hilfe zu erhalten.

Wenn der Patient aufgrund seines Gesundheitszustands gezwungen ist, seinen Arbeitsplatz zu wechseln, aber eine andere Position mit niedrigerem Gehalt einnehmen kann, hat er Anspruch auf eine dritte Gruppe von Behinderungen.

  1. Wenn die Krankheit einen diskontinuierlichen wiederkehrenden Verlauf hat, erfährt der Patient: mäßige und schwere Leberfunktionsstörungen, eingeschränkte Fähigkeit zur Selbstbedienung, Arbeit ist nur unter speziell geschaffenen Arbeitsbedingungen mit technischen Hilfsmitteln möglich, dann wird die zweite Gruppe von Behinderungen angenommen.
  2. Die erste Gruppe kann erhalten werden, wenn der Krankheitsverlauf schnell fortschreitet und der Patient ein schweres Leberversagen hat. Die Effizienz und Fähigkeit des Patienten, sich selbst zu pflegen, ist so stark eingeschränkt, dass Ärzte in den medizinischen Dokumenten des Patienten über die vollständige Arbeitsunfähigkeit schreiben.

Es ist möglich, zu arbeiten, zu leben und diese Krankheit zu behandeln, wird jedoch als sehr gefährlich angesehen, da die Ursachen ihres Auftretens noch nicht vollständig verstanden sind.

Vorbeugende Maßnahmen

Bei der Autoimmunhepatitis ist nur eine sekundäre Prophylaxe möglich, die darin besteht, folgende Tätigkeiten auszuführen:

  • regelmäßige Besuche bei einem Gastroenterologen oder Hepatologen;
  • ständige Überwachung des Aktivitätsniveaus von Leberenzymen, Immunglobulinen und Antikörpern;
  • Einhaltung einer speziellen Diät und sanfte Behandlung;
  • Begrenzung von emotionalem und körperlichem Stress, Einnahme verschiedener Medikamente.

Durch rechtzeitige Diagnose, ordnungsgemäß verschriebene Medikamente, pflanzliche Arzneimittel, Volksheilmittel, die Einhaltung präventiver Maßnahmen und die Verschreibungen des Arztes kann der Patient mit der Diagnose einer Autoimmunhepatitis diese gesundheits- und lebensgefährliche Krankheit wirksam bewältigen.

Prognose

Unbehandelt schreitet die Krankheit stetig voran; spontane Remissionen treten nicht auf. Das Ergebnis einer Autoimmunhepatitis ist eine Leberzirrhose und Leberversagen; Das 5-Jahres-Überleben überschreitet nicht 50%.

Mit Hilfe einer rechtzeitigen und gut durchgeführten Therapie kann bei den meisten Patienten eine Remission erreicht werden. Die Überlebensrate für 20 Jahre beträgt jedoch mehr als 80%. Eine Lebertransplantation liefert Ergebnisse, die mit der durch Arzneimittel erreichten Remission vergleichbar sind: Eine 5-Jahres-Prognose ist bei 90% der Patienten günstig.

Symptome und Behandlung von Autoimmunhepatitis

Die Autoimmunhepatitis (AIG) ist ein ungelöster chronischer Entzündungsprozess in der Leber. Die Ätiologie der Krankheit ist unbekannt. Die Krankheit ist durch periportale oder ausgedehntere Entzündung, das Vorhandensein von Gewebe-Autoantikörpern und Hypergammaglobulinämie gekennzeichnet.

Prävalenz

Autoimmune Hepatitis ist eine seltene Krankheit. In Nordamerika und Europa liegt die Inzidenzrate bei 50 bis 200 Fällen pro Million Einwohner. In diesen Regionen wird bei jeder fünften Person mit chronischer Hepatitis AIH diagnostiziert. In Japan wird bei 85% der Patienten mit chronischer Form der Erkrankung eine Autoimmunhepatitis festgestellt.

Pathogenese

Die Krankheit betrifft vor allem den Körper junger Frauen: Das Geschlechterverhältnis beträgt 8 zu 1. AIH steht im Zusammenhang mit Histokompatibilitätskomplex-Antigenen (HLA, MHC), die an Immunoregulationsprozessen beteiligt sind. Die Assoziation von HLA-Allelen wurde hergestellt: Al, C4AQ0, DR3, DQ2, B8, DR4, B14.

Es gibt Belege für die Bedeutung des Defekts des Transkriptionsfaktors im Verlauf der Entwicklung von AIH, nämlich seine Rolle in Bezug auf die immunologische Toleranz. Da Autoimmunhepatitis nicht bei allen Trägern dieser Allele auftritt, untersuchen Wissenschaftler die Rolle anderer Auslöserfaktoren, die für den Autoimmunprozess verantwortlich sind.

Unter diesen Faktoren:

  • Hepatitisviren (Übersicht A, B, C);
  • Herpesviren (HSV-1, HHV-6);
  • Epstein-Barr-Virus;
  • Arzneimittelmetaboliten.

Pathologischer Prozess bei AIG bedeutet mangelnde Immunoregulation. Das T-Suppressoraggregat der Lymphozyten nimmt ab, das Auftreten von Anti-Nuklear-Antikörpern gegen das Leberlipoprotein und die glatten Muskeln im Blut und im Gewebe. Autoimmunhepatitis wird als "lupoide Hepatitis" bezeichnet, da häufig ein LE-Zellphänomen mit schweren systemischen Läsionen festgestellt wird, wie bei Lupus erythematodes.

Symptome

Bei der Hälfte der Patienten manifestieren sich die Symptome zuerst im Bereich von 10 bis 30 Jahren, der nächste Peak tritt in der postmenopausalen Periode auf. Bei einem Drittel der Patienten tritt die autoimmune Hepatitis plötzlich auf, während das klinische Bild nicht von einer akuten Hepatitis zu unterscheiden ist. Die Krankheit ist auch viele Monate nach Beginn des Prozesses nicht behoben. Bei einigen Patienten tritt eine Autoimmunhepatitis ohne offensichtliche Symptome auf, und die einzigen Manifestationen der Krankheit sind allgemeines Unwohlsein und drückende Empfindungen im rechten Hypochondrium.

Wenn AIG Leberschäden und Symptome von Autoimmunerkrankungen beobachtete:

  • Gelbsucht;
  • Hepatomegalie, Splenomegalie;
  • Amenorrhoe;
  • Colitis ulcerosa;
  • Hautausschläge;
  • spezifische Geschwüre;
  • Myokarditis, Perikarditis;
  • Aminotransferasen werden aktiviert, Dysproteinämie, Hyperagaglobulinämie manifestiert sich.
  • positive serologische Tests, die antinukleäre Körper, LE-Zellen, Gewebeantikörper gegen Zellen der Magenschleimhaut, Schilddrüse, Nierentubuli und glatten Muskeln nachweisen, werden häufig festgestellt.

Es gibt drei Arten von AIG:

  • Typ 1 (Anti-SMA, Anti-ANA-positiv);
  • Typ 2 (Anti-LKM-1-positiv);
  • Typ 3 (Anti-SLA-Positiv).

Typ 1 zeichnet sich durch die Zirkulation antinukleärer Autoantikörper (in 70–80% der Fälle) und Anti-Glattmuskel-Autoantikörper (in 50–70% der Fälle) aus, häufig in Kombination mit p-Typ-cytoplasmatischen antineutrophilen Antikörpern. Typ 1 kann in jedem Alter auftreten, ist jedoch durch Altersspitzen gekennzeichnet (zwischen 10 und 20 Jahren und in der Zeit nach der Menopause). Unbehandelt entwickeln mehr als 40% der Fälle über einen Zeitraum von 3 Jahren eine Zirrhose. In den meisten Fällen gibt es ein gutes Ergebnis der Corticosteroidtherapie. Bei einem Fünftel der Patienten wird nach dem Absetzen von Immunsuppressiva eine anhaltende Remission beobachtet.

Für Typ 2 ist das Vorhandensein von Anti-LKM-1 in renalen und hepatischen Mikrosomen charakteristisch. Zeitweise sind auch Antikörper gegen Anti-LC-1 (hepatisches cytosolisches Antigen) vorhanden. Der Krankheitsverlauf ist durch eine hohe histologische und biochemische Aktivität gekennzeichnet. Die Bildung von Zirrhose über einen Zeitraum von 3 Jahren tritt doppelt so häufig auf wie bei AIG Typ 1. Bei Typ 2 ist die Immunsuppressionsresistenz höher als bei Typ 1. Die Absage von Medikamenten führt zu einem erneuten Auftreten von Hepatitis.

Typ 3 zeichnet sich durch das Vorhandensein von Antikörpern gegen Pankreas- und Leberantigen (Anti-LP) und Leberantigen (Anti-LKM-1) aus.

Neben den traditionellen AIG-Typen gibt es auch nosologische Formen wie Cross-Autoimmun-Syndrome. Neben den klassischen Symptomen zeichnen sie sich durch die Merkmale der PSC (primäre sklerosierende Cholangitis), der PBC (primären biliären Zirrhose) oder der viralen Hepatitis in chronischer Form aus.

Die Gründe für die Entstehung von Kreuzsyndromen bleiben unbekannt. Es wird vermutet, dass bei Menschen mit einer genetischen Prädisposition eine Verletzung der immunologischen Toleranz gegenüber Autoantigenen vorliegt, wenn Auslöser sind. Zwei pathogenetische Hypothesen werden berücksichtigt. Die erste Version geht von Auslösern aus, die separat auftretende Autoimmunkrankheiten auslösen, die später den Charakter eines Kreuzsyndroms annehmen. Gemäß der zweiten Version ist der Auflösungsfaktor des Cross-Syndroms der genetische Hintergrund.

Die Frage nach der korrekten Interpretation einer chronischen Hepatitis C mit ausgeprägter Autoimmunkomponente als atypischer Manifestation einer Autoimmunhepatitis ist nicht gelöst. Es wurden Fälle beschrieben, in denen nach mehreren Jahren PBC in Abwesenheit provozierender Faktoren Folgendes festgestellt wurde: ein Anstieg der Transaminasen, das Auftreten eines hohen ANA-Titers und das Verschwinden von AMA (anti-mitochondriale Antikörper). Es gibt auch Fälle, in denen Autoimmunhepatitis in PSC umgewandelt wird.

Der Zusammenhang zwischen chronischer Hepatitis C und extrahepatischen Manifestationen wurde untersucht. Bei den meisten bei HCV-Infektionen festgestellten Syndromen und Erkrankungen wird die Immunpathogenese als die wahrscheinlichste angesehen. Viele seiner Mechanismen sind jedoch nicht vollständig etabliert. Bestandteile der angeblichen und nachgewiesenen Immunmechanismen sind:

  • polyklonale Lymphozytenproliferation;
  • das Auftreten von Autoantikörpern;
  • Zytokinsekretion;
  • Ablagerung von Immunkomplexen.

Bei chronischer Hepatitis C treten in 23% der Fälle immunvermittelte Syndrome und Erkrankungen auf. Autoimmun-Manifestationen sind charakteristisch für den HLA-DR4-Haplotyp. Letzteres ist mit extrahepatischen Symptomen und bei Autoimmunhepatitis assoziiert. Dies ist eine Bestätigung der auslösenden Wirkung des Virus auf die Entwicklung von Autoimmunprozessen bei Menschen mit einer genetischen Veranlagung. Die Beziehung zwischen dem Genotyp des Virus und der Regelmäßigkeit von Autoimmunmanifestationen wurde nicht nachgewiesen.

Diagnose

Diagnosemaßnahmen zielen darauf ab, zu identifizieren:

  • Anti-LKM - Antikörper gegen renale und hepatische Mikrosomen;
  • ANA - antinukleäre Antikörper;
  • LP - Antikörper gegen lösliche Leber-Pankreas-Antigene;
  • SLA - Antikörper gegen lösliche Antigene der Leber;
  • SMA - Antikörper gegen glatte Muskelzellen;
  • Antikörper gegen Hepatozytenmembranantigene.

Zur Diagnose der Diagnose ist der Komplex der Faktoren notwendig:

  • kein Alkoholismus in der Vergangenheit, der hepatotoxische Medikamente einnimmt;
  • Mangel an Bluttransfusionen, Serummarker einer Virusinfektion;
  • 1,5-fach höhere Normalwerte für IgG und Gamma-Globuline;
  • LKM-1, SMA, ANA-Titer - 1:88 bei Erwachsenen und über 1:20 bei Kindern;
  • ein signifikanter Anstieg der Aktivität von AlAT und AsAT und ein schwächer ausgeprägter Anstieg der alkalischen Phosphatase.

In 95% der Fälle ist der primäre diagnostische Marker bei PBC-Patienten AMA. ANA wird in 71% der Fälle gefunden und SMA und andere Autoantikörper werden in 37% gefunden. In den meisten Fällen wird das Syndrom als Autoimmuncholangitis ohne spezifische Merkmale definiert, was der Grund für die AMA-Sekretion in Mengen vor der Schwelle ist.

Ein echtes Cross-Syndrom zeigt ein gemischtes Bild beider Erkrankungen und wird bei 9% der Patienten mit PBC beobachtet.

Die Diagnose "Cross-Syndrom" bei Patienten mit nachgewiesener PBC wird gestellt, wenn 2 der 4 Kriterien vorliegen:

  • 5 oder mehr Standards von ALT;
  • 2 oder mehr IgG-Standards;
  • SMA in Titer> 1: 40;
  • in der Biopsie - Nekrose (periportal getreten).

Die Assoziation des AIG / PBC-Syndroms mit DR4, DR3 und HLA B8 wurde etabliert. Im Serum werden Autoantikörper mit einer Kombination aus SMA, AMA, ANA nachgewiesen. Die AMA-Nachweishäufigkeit bei Patienten mit Autoimmunhepatitis beträgt 25%, während ihr Titer selten auf dem Niveau der diagnostischen Werte liegt. AMA bei Autoimmunhepatitis weist keine Spezifität für PBC auf, jedoch wird manchmal die Produktion von Antikörpern gegen die Antigene von Mitochondrien-M2-Innenmembranen bemerkt.

Es besteht die Möglichkeit einer falsch positiven Studie zu AMA, wenn die indirekte Immunfluoreszenzmethode verwendet wird, da ein ähnliches Fluoreszenzmuster mit Anti-LKM-1 vorliegt.

Die Kombination von PBC und Autoimmunhepatitis wird hauptsächlich bei Erwachsenen beobachtet, und das Kreuzsyndrom wird hauptsächlich bei Kindern fixiert.

Das Anfangsstadium von AIG / PSC wird durch die biochemischen und klinischen Merkmale der Autoimmunhepatitis angezeigt. PSC-Symptome werden später hinzugefügt. Im entwickelten Stadium wird zusammen mit den histologischen und serologischen Symptomen von AIG die fibröse Pathologie der Gallengänge bei der Leberbiopsie und dem biochemischen Cholestase-Syndrom nachgewiesen.

Wie bei isolierten PSC ist die Diagnosetechnik die Cholangiographie (perkutane transhepatische, retrograde endoskopische, Magnetresonanz), mit der sich ringförmige multifokale Strukturen von extrahepatischen und intrahepatischen Gallengängen finden lassen. Da das cholangiographische Bild mit der isolierten Natur der Läsion der kleinen Kanäle normal sein sollte, ist die Leberbiopsie von entscheidender Bedeutung. Die Pathologie des kleinen intrahepatischen Ganges zu Beginn der Erkrankung liegt in der Proliferation und dem Ödem in den Pforten, oft mit fibrosierender Pericholangitis. Es wird auch eine periportale Hepatitis mit überbrückter oder gestufter Nekrose und lymphomakrophagaler Infiltration der periportalen oder portalen Bereiche beobachtet.

Kriterien für die Diagnose einer autoimmunen Hepatitis primär / primär sklerosierende Cholangitis:

  • Assoziation mit Colitis ulcerosa tritt seltener auf als bei PSC;
  • sehr seltener Zusammenhang mit Morbus Crohn;
  • erhöhte Konzentration von IgG;
  • Erhöhung von AST, ALT,
  • das Wachstum der alkalischen Phosphatase (in 50% der Fälle);
  • Nachweis von SMA, ANA, Serum pANCA;
  • histologisches Bild von primärer sklerosierender Cholangitis und seltener Autoimmunhepatitis oder einer Kombination von Symptomen.

In der AIH zeigt die histologische Untersuchung normalerweise ein Bild einer chronischen Hepatitis. Typische Symptome: Hohe Plasmaspiegel bei der Infiltration der Portalbahnen und der Herde von Hepatozytennekrosen sowie Nekrose des Parenchyms. Lymphozyten bilden häufig lymphoide Follikel in den Portalbahnen, Drüsenstrukturen werden von periportalen Hepatozyten gebildet. Veränderungen in Hepatozyten manifestieren sich in einer fettigen oder hydropischen Degeneration.

Ein echtes Kreuz-Syndrom ist gekennzeichnet durch eine schrittweise Nekrose sowie eine Zerstörung der Gallengänge und eine periduktuläre Infiltration der Pforten.

Der Nachweis von Serum-Autoantikörpern (in 40–68% der Fälle) spiegelt das Phänomen der Autoimmunität wider, das während einer HCV-Infektion auftritt. Autoantikörper umfassen Anti-LKM-1, SMA, ANA, pANCA, Antiphospholipid, Anti-ASGP-R, Antithyroid, Rheumafaktor und andere. Typischerweise sind die Titer dieser Antikörper weniger diagnostische Werte für Immunpathologien.

Die Untersuchung von Antikörpern gegen HCV wird unter Verwendung eines Enzymimmunoassays der zweiten Generation (oder höher) durchgeführt. Es ist wünschenswert, die Daten durch rekombinantes Immunblotting zu bestätigen.

Behandlung

Zu den absoluten Indikatoren, die auf die Notwendigkeit einer Behandlung von AIG hinweisen, gehören:

  • klinische Symptome;
  • Entwicklung des pathologischen Prozesses;
  • Gammaglobuline> 2 Normen;
  • AsAT> 5 Normen;
  • ALAT> Normen;
  • histologischer Nachweis von Multilobular- oder Brückennekrose.

Relative Angaben beinhalten:

Bei einem echten Kreuzsyndrom sind Corticosteroid-Medikamente wirksam, die bei unklarer Diagnose die Verschreibung von Prednisolon (für 3–6 Monate) in Mengen erlauben, die zur Behandlung von Autoimmunhepatitis verwendet werden. Bewährte Hochleistung, die Prednisolon mit UDCH (Ursosan) kombiniert, was zu einer vollständigen Remission führt.

Nach Beginn der Remissionsinduktion ist eine unterstützende Behandlung von UDCH (10–15 mg / kg täglich) und Prednisolon (10–15 mg) über einen unbegrenzten Zeitraum erforderlich. Die Absage von Medikamenten erfolgt mit dem Verschwinden der Anzeichen der Krankheit. Im Falle eines Versagens der Prednisolon-Therapie verschrieb sich Azathioprin.

Die Wirksamkeit von Immunsuppressiva bei der Behandlung des AIG / PSC-Syndroms ist umstritten. Aktuelle Studien zeigen, dass bei einer immunsuppressiven Therapie die Mortalitätsrate oder Transplantationsrate 30% überschreitet (bei isolierter Autoimmunhepatitis 8%).

Die Anwendung von Azathioprin und Kortikosteroiden bei Patienten mit PSC ist begrenzt, da sie ein erhöhtes Risiko für Gallensepsis und Osteoporose haben.

UDCA wird für das AIH / PSC-Syndrom in einer Menge von 15–20 mg / kg verordnet. Es ist möglich, Ursosan mit Prednison zu kombinieren. In Abwesenheit des Effekts sollte Prednisolon aufgehoben und die UDCX-Dosis erhöht werden.

Die Therapie einer nachgewiesenen HCV-Infektion mit schwerer Autoimmunkomponente ist schwierig. Die Verwendung von Interferon, das die Ursache von Autoimmunreaktionen ist, kann das Wohlbefinden des Patienten beeinträchtigen und zu fulminantem Leberversagen führen.

Einige Forscher empfehlen Kortikosteroide mit SMA- oder ANA-Titern von 1: 320, und bei niedrigem Schweregrad der Autoimmunkomponente und der Anwesenheit von Serum-HCV-RNA wird Interferon empfohlen. Andere Autoren weisen auf gute Ergebnisse der Verwendung von Immunsuppressiva (Azathioprin und Prednisolon) im Falle einer identifizierten HCV-Infektion und einer Autoimmunkomponente hin.

Die Behandlung von HCV-Infektionen mit einer Autoimmunkomponente impliziert also eine Koordination mit Autoantikörpertitern und eine immunsuppressive Therapie zur Unterdrückung der Autoimmunkomponente und die anschließende Verwendung von Interferon.

Wenn beschlossen wird, die Interferontherapie zu beginnen, werden Patienten, die Risikogruppen angehören, während des gesamten Behandlungszeitraums überwacht. Die Interferontherapie kann auch bei Patienten mit fehlender Autoimmunkomponente zum Auftreten von Autoimmunsyndromen führen.

Der Schweregrad der Syndrome reicht vom asymptomatischen Auftreten von Autoantikörpern bis hin zum vollständigen klinischen Bild der Autoimmunerkrankung in der klassischen Interpretation. Bei 33–87% der Patienten mit chronischer Hepatitis C tritt infolge einer Interferontherapie mindestens ein Typ von Autoantikörpern auf. Die häufigste Folge (20–25% der Fälle) ist eine Verletzung der Funktionalität der Schilddrüse, die sich als Hyper- oder Hypothyreose manifestiert.

Ohne Behandlung hat die Autoimmunhepatitis eine ungünstige Prognose: Die Überlebensrate für 5 Jahre beträgt nicht mehr als 50% und für einen Zeitraum von 10 Jahren 10%. Eine frühzeitige Behandlung kann die Überlebensrate in der Perspektive von 20 Jahren auf 80% erhöhen.

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