Analyse der Anti-Xa-Aktivität

Symptome

Der Anti-Xa-Assay ist ein Maß für die gerinnungshemmende, gerinnungshemmende Aktivität von Heparin. Entsprechend den Ergebnissen der Studie wird bestimmt, wie stark die Aktivität des 2. (IIa) und 10. (Xa) Gerinnungsfaktors unterdrückt wird. Die Methode erlaubt es, die Wirkung der Heparin-Therapie zu bewerten und die Dosis des Arzneimittels anzupassen.

Sie können einen Test auf Anti-Xa-Aktivität von Heparin im hämostatischen Labor des Women's Medical Center am Earthen Roller durchführen. Die Kosten des Dienstes betragen 1200 Rubel. Die Bereitschaftsfrist der Ergebnisse beträgt 1 Arbeitstag.

Preisanalyse für Heparinaktivität *

  • 1.200 P Anti-Xa-Aktivität (Heparin)
  • 3 500 Р Erstkonsultation eines Hämostasiologen
  • 2 500 Р Wiederholte Konsultation eines Hämostasiologen

Berechnung der Behandlungskosten Alle Preise

* Patienten über 18 Jahre werden akzeptiert.

Warum die Anti-Xa-Aktivität von Heparin überprüfen?

Anti-Xa-Aktivität wird empfohlen, um die folgenden Kategorien von Patienten zu überprüfen:

  • Behandelt mit nicht fraktionalem UFH-Heparin;
  • Schwangere, die Fraxiparin, Fragmin, Hemapaxan und andere Heparinpräparate mit niedrigem Molekulargewicht verwenden;
  • Patienten mit Nierenerkrankungen, Blutungsstörungen oder Übergewicht;
  • Kinder und ältere Menschen;
  • Alle, die mehr als 10 Tage mit Heparin behandelt werden.

Tatsache ist, dass das Antikoagulans der direkten Wirkung, Heparin, zur Vorbeugung und Behandlung von Thrombose, Thrombophlebitis, Herzinfarkt sowie bei kardiopulmonalem Bypass und Hämodialyse eingesetzt wird. Trotz der empfohlenen prophylaktischen und therapeutischen Dosen variiert die Anfälligkeit für das Medikament von Patient zu Patient und hängt von Alter, Gewicht und individuellen Merkmalen des Organismus ab.

Wenn eine unzulängliche Dosis verabreicht wird, kann eine Person Blutungen, Plasmaresistenz (Unempfindlichkeit) gegen Heparin, einen Mangel an Antithrombin III, Thrombozytopenie und andere Komplikationen entwickeln.

Die Spezialisten

Geburtshelfer-Gynäkologe, Hämostasiologe, Kandidat der medizinischen Wissenschaften

Geburtshelfer-Gynäkologe, Hämostasiologe, Professor, Doktor der medizinischen Wissenschaften, korrespondierendes Mitglied der Russischen Akademie der Wissenschaften, Vizepräsident der Russischen Gesellschaft für Geburtshelfer-Gynäkologen

Vorteile der Methode

Die Forschungsmethode beruht auf der Eigenschaft von Heparin, die Bildung eines Fibringerinnsels zu unterdrücken und den Blutgerinnungsprozess zu beeinflussen. Die Ergebnisse der Analyse ermöglichen es uns, die tatsächlichen Indikatoren der Anti-Xa-Aktivität mit akzeptablen Standards für die Prävention / Behandlung von Heparin zu vergleichen und gegebenenfalls die Dosis anzupassen.

Wie wird die Anti-Ha-Analyse durchgeführt?

Der Test wird 3-4 Stunden nach der subkutanen Verabreichung von Heparin durchgeführt, wenn der Serum eine maximale Anti-Xa-Aktivität des Arzneimittels aufweist. In Vorbereitung auf die Studie empfehlen Ärzte, fetthaltige Nahrungsmittel für einen Tag abzulehnen.

Bei der Entschlüsselung der Ergebnisse werden die Anfangsdosis Heparin und die Art der Pathologie beim Patienten berücksichtigt:

  1. Zur Vorbeugung von Thrombosen werden täglich 2500 IE des Arzneimittels verabreicht. Die Rate der Antikoagulansaktivität beträgt in solchen Fällen 0,1 bis 0,4 IE / ml.
  2. Bei einem hohen Thromboserisiko, einer Thromboembolie, beträgt die tägliche Heparindosis 5000 IE und die Anti-Xa-Rate 0,5-1,0 IE / ml.
  3. Bei venösen und arteriellen Thromboembolien, Myokardinfarkt wird die Heparintherapie mit einer Rate von 100 IE des Arzneimittels pro 1 kg Patientengewicht verordnet. Die Referenzwerte für Anti-Xa im Blut liegen zwischen 1,0 und 1,5 IE (jeweils multipliziert mit dem Gewicht der Person).

Reduziertes Anti-Xa-Syndrom weist auf das Thromboserisiko und eine unzureichende Heparindosis hin. Wenn die Rate erhöht wird, wird die Dosis des Arzneimittels reduziert, da die Gefahr von Blutungen besteht.

Wo in Moskau Analyse der Anti-Ha-Aktivität passieren

Eine Analyse von Anti-Xa sowie Tests in der Nähe, die die Richtigkeit der Heparin-Therapie bestimmen - das APTT, das Thromboelastogramm, kann im Taganka Medical Women's Center abgelegt werden. In der Klinik funktioniert das Wissenschaftliche Labor für Hämostase-Pathologien, dessen Ausrüstung die Untersuchung von Blut mit erhöhter Komplexität ermöglicht.

Analysen durchführen, entschlüsseln und Ergebnisse ausgeben - nicht alle Möglichkeiten eines experimentellen Labors. Die Hauptausrichtung unserer Tätigkeit ist die Suche und Implementierung neuer Methoden zur Behandlung des Blutgerinnungssystems, einschließlich einer wirksamen und sicheren Heparintherapie.

Nachdem Sie die Analyse im MSC bestanden haben, haben Sie die einmalige Gelegenheit, sich von den besten Moskauer Hämostasiologen - Makatsarii Alexander Davidovich, Bitsadze Victoria Omarovna und Akinshina Svetlana Vladimirovna - beraten zu lassen.

Bestimmung der Anti-Xa-Aktivität von Heparin

Hat jemand diese Analyse gemacht? Wie viel vor seiner Geburt wurde ein Stachel aus Clexan oder anderem Heparin gestochen? Es scheint in den Empfehlungen von 3-4 Stunden zu sein. Bei Terminen ist dies jedoch nicht völlig klar, und es besteht keine Möglichkeit, vor der Geburt einen Arzt aufzusuchen. Muss schon mit den Ergebnissen kommen.

Mobile Anwendung "Happy Mama" 4.7 Die Kommunikation in der Anwendung ist wesentlich bequemer!

Ich gab, als ich Shamanova in Mutter und Kind beobachtete. aber mir wurde nichts über die Zeit zwischen der Injektion und der Analyse mitgeteilt. Sie rufen die Klinik an, in der Sie die Analyse durchführen. da muss es sagen

Danke. Dort werde ich hinbringen. Aber Administratoren können das nicht eindeutig erklären. Jetzt las ich in anderen Labors: immerhin 3-4 Stunden.

Ksyush und Bitsadze haben Sie beauftragt, die Anti-Ha-Aktivität zu übernehmen. Und dann wollte ich im MGC nach dieser Analyse fragen! Ob es überhaupt gebraucht wird oder nur ein Hämostasiogramm ist ausreichend. Anna Ivanova, die auch für mich geschlüpft ist, sagte mir, dass diese Analyse nicht besonders nötig ist. Sie alle sehen aus wie Hämostase und TEG + Aggregation.
Was hat Bitsadze Ihnen über diese Analyse erzählt?

Anti-Ha-Aktivität

Die Annahme des Biomaterials für diese Studie kann aufgrund der technologischen Merkmale der Produktion 2-3 Tage vor den gesetzlichen Feiertagen abgesagt werden! Geben Sie die Informationen im Contact Center an.

ALLGEMEINE BESTIMMUNGEN FÜR DIE VORBEREITUNG DER BLUTANALYSE

Für die meisten Studien wird empfohlen, Blut morgens auf leeren Magen zu spenden. Dies ist besonders wichtig, wenn ein bestimmter Indikator dynamisch beobachtet wird. Das Essen kann sowohl die Konzentration der untersuchten Parameter als auch die physikalischen Eigenschaften der Probe (erhöhte Trübung - Lipämie - nach Einnahme fetthaltiger Lebensmittel) direkt beeinflussen. Bei Bedarf können Sie tagsüber nach einem 2-4-stündigen Fasten Blut spenden. Es wird empfohlen, 1-2 Gläser Wasser ohne Kohlensäure kurz vor der Blutabnahme zu trinken. Dies hilft, die für die Studie erforderliche Blutmenge zu gewinnen, die Blutviskosität zu verringern und die Wahrscheinlichkeit von Blutgerinnseln im Röhrchen zu verringern. Es ist notwendig, körperlichen und seelischen Stress auszuschließen, 30 Minuten vor der Studie rauchen. Blut für die Forschung wird aus einer Vene entnommen.

Anti-Hait-Invitro

Extrakorporale Lebenserhaltungsorganisation (ELSO)

ELSO Antikoagulationsrichtlinie

ELSO Antikoagulationsanleitung

Inhalt:

A. Blutuntersuchungen vor der ECLS 3

B. Anfängliche ECLS 3-Konturfüllung

C. Optimale Dosierung von unfraktioniertem Heparin (UFH) 3

2. Minimale und maximale Schwankungen in der Dosierung von UFG 4

3. Die Einführung von Antithrombin 4

D. Überwachungstherapie UFG 5

1 Zeitautomatische Gerinnung (ACT) 5

2. Ebenen der Anti-Faktor Xa (Anti-Xa) -Aktivität 6

3 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) 7

4 Thromboelastographie (TEG) und Thromboelastometrie (Rotem) 7

E. Mögliche Rolle neuer Antikoagulanzien 8

1. Direkte Thrombininhibitoren (DTI) 8

2. Neue orale Antikoagulanzien 9

3 Faktor Inhibitor - XIIa 9

4 Konturkomponenten, die Stickoxid (NO) und andere emittieren 9

F. Prävention und Behandlung von Blutungen und thrombotischen Komplikationen 9

1 Definition der Schwellenwerte für Rovotechenija bei verschiedenen Patientengruppen 10

2 Optimale Transfusion von Blutprodukten 10

3 Antifibrinolytische Therapie 10

4 Rekombinanter aktivierter Faktor VII (rVIIa)

und Konzentrate von Prothrombinkomplexen 11

5. Bestimmung thrombotischer Komplikationen im Patienten und im Kreislauf 11

6. Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) 12

G. Konturkomponenten 12

1. Konturen, die mit Heparin oder anderen Substanzen beschichtet sind 13

2. Pumpen und Oxygenatoren 13

In den letzten 50 Jahren wurden bedeutende Fortschritte bei den Materialien, Komponenten und Technologien erzielt, die für die extrakorporale Unterstützung verwendet werden. Die Unfähigkeit, die Wechselwirkung von Blut und Biomaterialien des extrakorporalen Kreislaufs zusammen mit der anschließenden entzündlichen und koagulativen Reaktion vollständig zu kontrollieren, führt jedoch zu möglichen Blutungen und thrombotischen Komplikationen. Während der extrakorporalen Lebenserhaltung (ECLS) besteht ein ständiger Kontakt zwischen dem zirkulierenden Blut und der außerirdischen Oberfläche des extrakorporalen Kreislaufs. Infolgedessen verschiebt sich das normale physiologische Gleichgewicht der Hämostase in einen hyperkoagulierbaren Zustand mit dem Risiko einer Thrombose der Komponenten des Kreislaufs und des Patienten.

Um die Aktivierung der Hämostase zu unterdrücken und eine Thrombose zu verhindern, ist es notwendig, eine antithrombotische Therapie zu verordnen. Wenn eine antithrombotische Therapie für ECLS verwendet wird, sollte die Aktivierung von Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren im Idealfall ausreichend inhibiert werden, um die Bildung von Blutgerinnseln im ECLS-Kreislauf zu minimieren, während die endogene Prokoagulansaktivität aufrechterhalten wird, um Blutungen bei einem Patienten zu vermeiden. Es kann jedoch schwierig sein, dieses Gleichgewicht aufrechtzuerhalten. In diesem Handbuch werden kurz einige Punkte beschrieben, die bei der Antikoagulation während des ECLS zu berücksichtigen sind.

Die ELSO-Website enthält allgemeine Richtlinien für ECLS, einschließlich Informationen zu Antikoagulanzien. Dieses Handbuch enthält eine ausführlichere Diskussion von Antikoagulanzien, einschließlich der Verwendung klassischer und alternativer Antikoagulanzien, der Rolle von Antithrombin, Laborkontrollmethoden, die zur Erreichung eines sicheren Niveaus verwendet werden, einer wirksamen Antikoagulation für ECLS und der Behandlung von Blutungen bei Patienten sowie einer Konturenthrombose. Dieser Leitfaden ist nicht patientenspezifisch, da der Bedarf an Antikoagulation und die Protokolle, die bei Neugeborenen mit Atemstillstand angewendet werden, erheblich von denen für Erwachsene mit Atemstillstand oder pädiatrischen Herzchirurgiepatienten abweichen. Ausführlichere Antikoagulationsrichtlinien finden Sie in separaten Protokollen für bestimmte Patienten.

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A. Blutuntersuchungen vor der ECLS

Wenn angenommen wird, dass der Patient ein Kandidat für ECLS ist, sollten grundlegende Labortests durchgeführt werden, wenn der zeitliche und arterielle / venöse Zugang dies zulässt. Diese Tests können Vollblutgerinnung, PV / INR, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, aktivierte Gerinnungszeit (ACT), Antithrombinaktivität (AT III) und Rhomboelastographie (TEG) oder Thromboelastometrie (Rotem) umfassen. Versuchen Sie, wenn möglich, eine signifikante Koagulopathie durch Gabe von gefrorenem Plasma (FFP), Thrombozyten, Kryopräzipitat und Vitamin K zu korrigieren. Die Korrektur bereits bestehender Koagulopathien vor dem Einsetzen von ECLS kann die Behandlung der Antikoagulation bei einem Patienten nach Beginn der Verabreichung von unfraktioniertem Heparin (HFG) erleichtern.

B. Anfängliche ECLS-Konturfüllung

Es gibt viele verschiedene Kombinationen von Blutkomponenten, die zum Ansaugen des ECLS-Kreislaufs verwendet werden. Normalerweise besteht die Hauptfüllung der Kontur aus Erythrozytenmasse (ERM) und frischem gefrorenem Plasma (FFP). Zusätzlich können jeder Packung ErM, die im Primärvolumen verwendet wird, 50-100 Einheiten Heparin zugesetzt werden. In Fällen mit einer dringlicheren Befüllung des Kreislaufs, wie beispielsweise einer extrakorporalen Unterstützung für die Herz-Lungen-Wiederbelebung (ECPR), kann das ECLS mit einer kristalloiden Primärfüllung beginnen, die darauf wartet, dass die Blutprodukte zusammenfallen; Es kann jedoch auch eine Notfalltransfusion eines nicht verwalteten ERM verwendet werden. In einer solchen Situation können FFP (10-20 ml / kg) und Thrombusmasse (10-20 ml / kg) verabreicht werden, sobald sie verfügbar sind - sogar vor Labordaten, die auf die Notwendigkeit einer Bluttransfusion gemäß den Protokollen hinweisen.

C. Optimale Dosierung von unfraktioniertem Heparin (UFH)

UFG ist ein antithrombotisches Mittel und das am häufigsten verwendete systemische Antikoagulans während der ECLS. Die gerinnungshemmende Wirkung von UFH wird durch seine Wechselwirkung mit zwei endogenen Antikoagulanzien vermittelt: Antithrombin (AT III) und einem Inhibitor des Gewebefaktorweges (TFPI). UFH ist ein komplexes Glycosaminoglycan, das über die Pentasaccharid-Sequenz, die in nur etwa einem Drittel der UFH-Moleküle vorhanden ist, an AT III bindet. Nach der Bindung hat der Komplex UFG-AT III einen erhöhten inhibitorischen Effekt auf Blutgerinnungsfaktoren im Vergleich zu einem AT III (1). UFH hemmt Thrombin nach seiner Bildung, verhindert jedoch nicht die Bildung von Thrombin und hemmt nicht das mit Fibrin assoziierte Thrombin.

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1. Heparin-Bolus

Die Patienten erhalten typischerweise zum Zeitpunkt der Katheterisierung für ECLS einen anfänglichen Heparin-Bolus von 50-100 U / kg Körpergewicht, und dann wird die Verabreichung von UFH als kontinuierliche Infusion während der ECMO fortgesetzt. Die Bolusdosis kann auf der Grundlage klinischer Faktoren wie vorheriger Blutung, vor kurzem durchgeführter Operation oder kardiopulmonalem Bypass eingestellt werden, unabhängig davon, ob Hepatin, das während der IR verabreicht wurde oder nicht, durch Protamin in irgendeinem Ausmaß neutralisiert wurde. Unter diesen Umständen kann eine im Operationssaal durchgeführte TEG oder eine Analyse der Anti-Xa-Aktivität kurz nach der Übertragung auf die Intensivstation nach der Operation nützlich sein, um den Grad der Restwirkung von UFH zu bestimmen.

2. Minimale und maximale Schwankungen der Dosierung von UFG

Wenn der ACT-Wert auf 300 Sekunden oder weniger gemessen wird, beginnt die UFH-Infusion normalerweise bei einer Dosis von 7,5–20 U / kg / h mit einem niedrigeren Dosisbereich bei Erwachsenen und bei Kindern und Neugeborenen hoch, sofern keine starken Blutungen auftreten. Bei Patienten mit starken Blutungen oder unmittelbar nach einer Herzoperation kann die UFG-Infusion möglicherweise nicht sofort gestartet werden. Eine therapeutische Antikoagulation, die klassisch durch den ACT-Bereich von 180 bis 220 Sekunden definiert ist, wird normalerweise durch eine Infusionsrate von 20 bis 50 UFH / kg / Stunde erreicht. Die Einführung einer Thrombose, eine Zunahme der Diurese oder die Anwendung einer Nierenersatztherapie kann den Bedarf an Heparin erhöhen, um das Ziel-AST aufrechtzuerhalten. Abhängig von anderen bestehenden Gerinnungsänderungen kann ACT die Wirkung von Heparin bei Kindern entweder unterschätzen oder überschätzen, was möglicherweise zu supertherapeutischer Antikoagulation und Blutung oder subtherapeutischer Antikoagulation und möglicher Thrombose führen kann. Infolgedessen verwenden einige ECLS-Zentren für Neugeborene / Kinder eine UFG-Mindestdosis von 10–20 U / kg / Stunde und eine UFH-Höchstdosis von 40–40 U / kg / Stunde trotz des Wertes von ACT.

3 Antithrombin-Verabreichung

AT III wird in der Leber synthetisiert und ist ein natürlicher Inhibitor aller Serinproteine ​​(mit Ausnahme von Faktor VIIa und Protein C), und die meisten seiner gerinnungshemmenden Wirkungen resultieren aus der Inhibierung von Thrombin und Faktor Xa (1). Da AT III die Mehrheit der Blutgerinnungsenzyme mehr oder weniger hemmt, ist es ein wichtiges endogenes Antikoagulans. Kleinkinder haben im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen eine geringe AT III-Aktivität. Die optimale Aktivität von AT III für einen Patienten, der Antikoagulations-UFG für ECLS erhält, ist nicht bekannt. Bei Säuglingen und Kindern mit zunehmendem UFH-Bedarf, mit einer Dosierung von> 35-40 U / kg / Stunde und / oder klinisch subtherapeutischer Antikoagulation kann der erworbene AT III-Mangel jedoch einen Faktor zur Heparinresistenz des Patienten beitragen. Wenn die niedrige Aktivität von AT III bestätigt wird, kann die Möglichkeit der Einführung von AT III in Betracht gezogen werden. AT III-Konzentrate (aus Plasma oder rekombinant) sind erhältlich, und einige Zentren verschreiben die AT III-Verabreichung routinemäßig mit einer AT III-Aktivität von 50% bis> 100%. Einige Programme empfehlen für alle Patienten> 50%, andere bevorzugen für Neugeborene> 80% und für Säuglinge und Kinder> 100%. Die Infusion von UFH kann vor der Einführung von AT III-Konzentrat aufgrund der potenziellen Erhöhung der gerinnungshemmenden Wirkung von UFH reduziert werden. Einige Zentren verschreiben empirisch frisches, gefrorenes Plasma bei vermuteten oder bestätigten niedrigen AT III-Spiegeln. Standard-FFP-Transfusionen sind jedoch nicht leicht, um bei Patienten mit ECLS aufgrund der AT III-Konzentration in FFP 1U / ml ein angemessenes Niveau der AT III-Aktivität zu erreichen.

Eine kürzlich durchgeführte Multicenter-Studie hat gezeigt, dass die Verwendung von AT III-Konzentrat im letzten Jahrzehnt nicht den direkten Indikationen (Off-Label) entspricht, insbesondere bei Patienten, die ECLS erhielten (2). Es gibt nur wenige Parallelstudien, die seine Sicherheit oder Wirksamkeit bestätigen. Daher ist die Wirkung der AT III-Transfusion auf die klinischen Ergebnisse bei kritisch kranken Kindern nach wie vor unklar. Auf der anderen Seite testen viele ECLS-Zentren das Ausmaß der AT III-Aktivität nicht und schreiben kein AT III-Konzentrat vor.

D. Überwachung der UFH-Therapie

Die Beurteilung der Koagulation bei kritisch kranken Patienten ist eine schwierige Aufgabe, und der Zusatz von extrakorporalen Konturen und Antikoagulanzien erhöht den Komplexitätsgrad erheblich. Idealerweise wäre es vorzuziehen, die globale Funktion des Koagulationssystems in vivo zu messen, um die beste nachfolgende Antikoagulanzientherapie zu erhalten. Derzeit gibt es eine Reihe von Tests, die auf Vollblut und Plasma basieren, um die Gerinnung in vitro zu bewerten. Bei der Kontrolle der Antikoagulation mit ECLS gibt es jedoch Einschränkungen. Ein wesentlicher Nachteil aller unten diskutierten Analysen ist, dass sie nicht gut standardisiert sind. Daher kann der in einer Maschine oder in einem Labor gemessene Anti-Xa-Wert (oder ACT oder eine PTT) erheblich von den Ergebnissen abweichen, die von derselben Probe in einem anderen Labor erhalten wurden. Die Verwendung einer einzigen Methode zur Überwachung der UFG-Aktivität ist wahrscheinlich keine akzeptable ECLS-Praxis mehr. Die Verwendung mehrerer Tests der UFH-Therapie mehrmals täglich ist jedoch möglicherweise nicht erforderlich und ist für Mitglieder des ECLS-Teams sehr verwirrend. Letztendlich sollte jedes ECLS-Programm einen eigenen Ansatz zur Überwachung der gerinnungshemmenden Wirkung von UFH entwickeln, die für ihre Patienten in ihrem Zentrum am besten geeignet ist.

1-mal automatisierte Gerinnung (ACT)

ACT wird seit Jahrzehnten zur Kontrolle der Behandlung von UFH in extrakorporalen Methoden eingesetzt und ist nach wie vor der am häufigsten verwendete Test bei ECLS, der die Dosierung von UFH vorschreibt (3). ACT ist eine Vollblut-Testmethode, bei der

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Das Blut wird mit einem Aktivator (Celit, Kaolin, Glasperlen usw.) gemischt, um einen globalen Funktionstest der Hämostase durchzuführen, einschließlich der wichtigen Wirkungen von roten Blutkörperchen und Blutplättchen. Die ACT-Ergebnisse können von anderen Faktoren als UFH abhängen, einschließlich Anämie, Hypofibrinogenämie, Thrombozytopenie und anderen Mängeln des Gerinnungsfaktors, die jedoch hoffentlich den Gesamtantikoagulanziestatus des Patienten widerspiegeln. ACT ist kostengünstig und in den meisten Zentren rund um die Uhr verfügbar. Hypothermie und Hämodilution können auch das Ergebnis der ACT beeinflussen, und es wurde nachgewiesen, dass verschiedene Messgeräte für ACT unterschiedliche Ergebnisse erhalten (4). Aufgrund einiger potenzieller Mängel von UFH und AST allein ist es manchmal sinnvoll, regelmäßige und ACT-Messungen von Vollblut durch komplexere Antikoagulationstests zu ergänzen, die unten erläutert werden.

2. Aktivitätsniveaus von Anti-Faktor Xa (Anti-Xa)

Die optimale Wirkung der UFH-Konzentration zur Sicherstellung einer ausreichenden Antikoagulation ohne Blutung wurde in geeigneten Studien nicht ermittelt. Die Messung der Ex - vivo - Konzentration von UFH durch Titration mit Protamin ist zuverlässig und reproduzierbar, jedoch nicht so leicht verfügbar oder leicht automatisierbar. Außerhalb von ECLS verwenden viele Kliniken Anti-Faktor Xa (Anti-Xa) -Aktivitätsanalyse als Goldstandard, um die Therapie mit UFH und niedermolekularem Heparin (LMWH) zu überwachen und abzustimmen (5). Die Anti-Xa-Analyse ist kein Maß für die Konzentration von UFH, sondern eine Messung der Wirkung von UFH basierend auf der Fähigkeit von UFH, die Inhibierung von Faktor Xa durch Antithrombin zu katalysieren. Im Gegensatz zu ACT und APTT ist der Anti-Xa-Assay spezifisch für die gerinnungshemmende Wirkung von UFH und hängt nicht von Koagulopathie, Thrombozytopenie oder Verdünnung ab. Zur gleichen Zeit fügen einige Laboratorien ihren Anti-Xa-Assays exogene AT hinzu, während andere dies nicht tun, was die Ergebnisse stark beeinflussen kann. Eine Anti-Xa-Analyse ohne Zusatz von exogenem AT ist bevorzugt, da das Ergebnis in vivo von der Aktivität von AT III des Patienten abhängt. Da für Anti-Xa-Analysen AT zur Bestimmung des Ergebnisses erforderlich ist, ist es wichtig, einen AT III-Mangel festzustellen, wenn die Anti-Xa-Konzentration mit steigender UFH-Dosis nicht steigt. Darüber hinaus sind die meisten colorimetrischen Anti-Xa-Testkits von Hyperlipidämie, Hyperbilirubinämie und hohem Hämoglobin im freien Plasma (Hämolyse) betroffen, die bei kritisch kranken Patienten und Patienten mit ECLS auftreten können und letztendlich zu falsch niedrigen Anti- Xa-Konzentrationen führen (6).

Eine Reihe von Studien mit ECLS-Patienten zeigte eine ausgezeichnete Korrelation zwischen Anti-Xa-Analyse und UFG-Dosen und eine schlechte Korrelation zwischen Anti-Xa und AST-Analyse (4, 7, 8). Und nti-Ha schätzt die Wirkung von UFH auf die Blutstillung. Da es andere Faktoren für die globale Hämostase als die Fibrinbildung gibt, kann die Messung von Anti-Xa von Zeit zu Zeit irreführend sein. Trotz dieser Bedenken nimmt die Regulierung der Antikoagulation in Anti-Xa-Assays zu und kann gegenüber anderen Methoden erhebliche Vorteile bieten. Die meisten ELSO-Zentren, die die Anti-Xa-Analyse im Rahmen ihres Antikoagulationsprotokolls verwenden, verwenden Zielwerte von 0,3 bis 0,7 IE / ml (3).

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Anti-Xa-Kits unterscheiden sich jedoch auch in ihrer Empfindlichkeit gegen UFH und unterliegen erheblichen Problemen bei der Standardisierung von Assays. Die Verwendung eines einzigen Anti-Xa-Bereichs für alle Tests kann daher zu widersprüchlichen Therapieergebnissen in verschiedenen Zentren führen. Einige ECLS-Zentren empfehlen, die täglichen therapeutischen Zielbereiche für AST auf der Grundlage von Analysen der Anti-Xa- und AT-III-Aktivitätswerte für mehr als zehn Jahre festzulegen (7,9). Diese Praxis hat sich erst in letzter Zeit durchgesetzt, da immer mehr Zentren mit dem Anti-Xa-Monitoring Erfahrungen sammeln (3). Die Anti-Xa-Aktivität kann häufiger gemessen werden, wenn klinische Anzeichen einer Blutung oder Thrombose vorliegen.

3 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT)

APTT ist ein Test auf Plasmabasis, der einen Aktivator (Kieselgel, Ellagsäure), Calcium und Phospholipide verwendet, um die Bildung von Fibrin in Abwesenheit zellulärer Komponenten zu messen. Jedes Labor, jedes Zentrum sollte einen therapeutischen Bereich für die APTT-Ergebnisse festlegen, um die Variabilität der Reaktion der APTT-Reagenzien auf UFH auszugleichen (10). APTT kann ein nützlicher Test für Erwachsene sein, bei denen moderate Dosen von UFH verwendet werden, und viele ECLS-Programme für Erwachsene verwenden APTT anstelle von AST, um die UFH-Therapie zu kontrollieren und zu regulieren. Säuglinge haben die APTT-Grundwerte verlängert, und daher wurde entschieden, dass APTT für die Regulierung der Therapie von UFH in der pädiatrischen Bevölkerung weniger zuverlässig ist. Gegenwärtig sind Geräte verfügbar, die Ergebnisse am Bett für ART liefern; Es wurde gezeigt, dass der Boden solcher Geräte gut mit Analysen der Anti-Xa-Aktivität bei pädiatrischen Patienten während der Herzkatheterisierung korreliert (11). Eine kürzlich durchgeführte Studie an pädiatrischen Patienten mit ECLS zeigte, dass die APTT (Clinical Laboratory and Bedside Devices) mit der UFH-Dosis besser korrelierte als die ACT, und wie erwartet verbesserte sich die Korrelation der APTT- und UFH-Dosis mit zunehmendem Alter der Patienten (12).

4 Thromboelastographie (TEG) und Thromboelastometrie (Rotem)

Ein Thromboelastogramm (TEG®) ist ein Vollbluttest am Patientenbett, der die viskoelastischen Eigenschaften einer Gerinnselbildung zeigt und die Integrität der Gerinnungskaskade vom Moment der Fibrinbildung bis zur Lyse des Blutgerinnsels einschließlich des Auftretens von Blutplättchen misst. TEG® / Rotem liefert Informationen zu mehreren Phasen der Blutgerinnung in Vollblut, was für Patienten mit ECLS äußerst nützlich ist, da sie mehr als eine Ursache für Blutungsstörungen haben können (13). TEG® / Rotem-gepaarte Tests mit und ohne Heparinase-Zusatz (kTEG / hTEG oder APTEM / HEPTEM) ermöglichen die Bewertung der Koagulation in Gegenwart von UFH. Daher kann die Reaktion auf UFH mit TEG® / Rotem bewertet werden, indem der Unterschied der R- oder CT-Zeit zwischen Tests mit und ohne Heparinase untersucht wird. Dies kann nützlich sein, wenn Zweifel an der Heparinresistenz bestehen (der ACT-Level widerspricht den Anti-Xa-Analysen). Einige Zentren bevorzugen eine AT III-Infusion basierend auf einer Bewertung dieser Parameter und nicht nur auf der Ebene der AT III-Aktivität. Mit TEG® kann auch der Grad der Thrombozytenhemmung mit Arachidonsäure und Adenosindiphosphat beurteilt werden.

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Weitere Anwendungen von TEG® / Rotem umfassen eine spezifische Analyse der Fibrinogenfunktion, die auf die Notwendigkeit der Einführung von Fibrinogen (Kryopräzipitat oder Fibrinogenkonzentrat) bei Patienten mit aktiver Blutung hinweisen kann. TEG® / Rotem kann auch die Hyperfibrinolyse auswerten und dadurch die frühe DIC (kurze Fibrinbildungszeit, erhöhte Gerinnungsstärke mit zunehmendem Lyseprozentsatz) und primäre Hyperfibrinolyse (verringerte Gerinnungsstärke mit zunehmendem Lyseprozentsatz) unterscheiden. Dies ist eine potenziell sehr wichtige Anwendung von TEG® / Rotem, da die Hauptbehandlung für frühe DIC die Erhöhung der UFH ist und die primäre Fibrinolyse Antifibrinolytika wie Tranexamsäure ist.

E. Mögliche Rolle neuer Antikoagulanzien

1. Direkte Thrombinhemmer (DTI)

Direkte Thrombininhibitoren (PITs) sind eine relativ neue Klasse von kurz wirkenden Antikoagulanzien, die direkt an die aktiven Zentren von Thrombin binden und eine besser vorhersagbare Pharmakokinetik und eine im Vergleich zu UFH stärkere Reduktion der Thrombinbildung zeigen. Diese neuen Antikoagulanzien haben einige theoretische Vorteile gegenüber UFH, insbesondere bei Kindern (14). Erstens hemmen PITIs Thrombin unabhängig von AT III direkt, was sie bei Patienten mit geringer oder schwankender AT-Fähigkeit zuverlässiger macht. Zweitens ist P IT nicht an andere Plasmaproteine ​​oder zelluläre Elemente gebunden und neigt daher nicht zu täglichen Schwankungen aufgrund von Änderungen der Plasmazusammensetzung oder der Anzahl von Blutzellen. Daher kann PIT ein vorhersagbareres Dosierungsschema bereitstellen, das im Vergleich zu UFH zu einer konstanten gerinnungshemmenden Wirkung mit weniger Blutungen führt, was sie für ECLS nützlich macht. Drittens hemmen PITs Thrombin, das sowohl an das Gerinnsel gebunden ist als auch im Blutkreislauf, was zu einer erhöhten Wirksamkeit führen kann. Schließlich induzieren PITs keine Immunthrombozytopenie, wie Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT). Aus den oben diskutierten Gründen wird in den nächsten Jahren mit der klinischen Erfahrung mit IKT im ECLS eine wachsende Erfahrung erwartet.

Eines der möglichen Probleme, das möglicherweise die Verwendung von PITs einschränkt, jedoch eher bei kardiopulmonalem Bypass (EC) als bei ECMO, ist das Fehlen eines pharmakologischen Gegenmittels wie Protamin im Falle von UFH. Im Gegensatz zu IR ist es jedoch selten, die Antikoagulation mit ECLS rückgängig zu machen. Bei schweren Blutungen kann die Einführung von PIT aufgrund ihrer relativ kurzen Eliminationshalbwertszeit gegebenenfalls reduziert oder gestoppt werden. Drei synthetische P IT - Argatroban, Bivalirudin und Lepirudin - wurden in IR, ECLS und VAD verwendet; Die Präsenz von Lepirudin ist jedoch derzeit begrenzt. Die Verwendung einer Regatrobana wird am häufigsten in der ECLS-Literatur zitiert. Die Argatroban-Infusion beginnt bei 0,5–1 µg / kg / min und ist so eingestellt, dass die APTT 1,5–2,5-fach höher als der Ausgangswert gehalten wird. Falls verfügbar, können auch Anti-IIa-Spiegel verwendet werden (15). Beschrieben wird auch die Zugabe von Argatroban zur Primärfüllung des ECLS-Kreislaufs und die Einführung des Anfangsbolus vor Beginn einer kontinuierlichen Infusion (16). Veröffentlichte Dosen von Bivalirudin, die in pädiatrischen ECLS verwendet werden, umfassen einen Anfangsbolus von 0,05 bis 0,5 mg / kg, gefolgt von einer Infusionsrate von 0,03 bis 0,1 mg / kg / h, die anschließend so eingestellt wird, dass die APTT auf 1,5 gehalten wird 2,5-fache des Basiswertes oder innerhalb der vom Arzt festgelegten Grenzen (17, 18).

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Je nach längerer ECLS-Zeit und der Anwendung einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie kann eine Dosisreduktion erforderlich sein. Bei der Verwendung von Antikoagulanzien sollten mögliche Blutungen berücksichtigt werden.

2.Neue orale Antikoagulanzien

Direkte Inhibitoren von Faktor Xa ("Xabans") sind eine neue Klasse von Antikoagulanzien, die Faktor X direkt hemmen, ohne AT III als Intermediär zu verwenden. Es gibt nur ein Medikament - Rivaroxaban (Xeralto®) - auf dem Markt, aber in den nächsten Jahren werden voraussichtlich mehrere weitere zugelassen sein. Präklinische Daten haben gezeigt, dass Rivaroxaban die Bildung von Nabelschnurblut-Thrombin in ähnlichen Dosen wie bei Erwachsenen beeinflusst (19), was darauf hindeutet, dass es bei Säuglingen einfacher sein kann als bei der UFH-Dosierung. Eine Reihe von oralen Faktor-IIa-Inhibitoren, einschließlich Dabigatran und Apixaban, befinden sich ebenfalls in vorklinischen Studien. Ihre enterale Verabreichung und die Unzulänglichkeit pädiatrischer Studien werden ihre Verwendung in pädiatrischen ECLS jedoch auf absehbare Zeit einschränken.

3. Faktorinhibitor - XIIa

Die Verwendung von Antikörpern gegen Faktor XIIa als Antikoagulans zur Verabreichung in ECLS in einer Tierstudie wurde mit UFH verglichen. Antikörper gegen Faktor XIIa verhinderten die Ablagerung von Fibrin und die Thrombusentwicklung ebenso wirksam wie UFH. Im Gegensatz zu UFH beeinträchtigte die Antikörpertherapie jedoch weder das Blutstillungspotential noch die Blutung aus Wunden (20).

4. Konturen geben NO und andere Verbindungen ab

Die ideale Antikoagulationsstrategie für ECLS besteht darin, den extrakorporalen Kreislauf so zu verändern, dass er nicht thrombogen wirkt wie das vaskuläre Endothel.

Endothelzellen produzieren unter anderem Prostacyclin und Lachgas (NO), die durch Hemmung der Thrombin-induzierten Adhäsion und Blutplättchenaktivierung einen Weg zur Aufrechterhaltung des Blutflusses darstellen. Sowohl Prostacyclin als auch NO werden exogen zugegeben, um die Wechselwirkung zwischen Blutplättchen und der extrakorporalen Oberfläche im extrakorporalen Kreislauf zusammen mit UFH zu hemmen. Es wurde gezeigt, dass sie die Aktivierung und den Verbrauch von Blutplättchen reduzieren (21). NO und die Bildung von Polymeren zur Freisetzung von NO wurden im EKMO BB-Modell an Kaninchen erfolgreich nachgewiesen (42). MAHAMA / NO war die erste Verbindung, die in eine Polymermatrix eingebaut wurde, die dem extrakorporalen Kreislauf hinzugefügt wurde, die nach Kontakt mit Blut lokal NO auf seiner Oberfläche ohne systemische Heparinisierung freisetzte. In mit MAHAMA / NO beschichteten Schaltkreisen war der Blutplättchenverbrauch im Vergleich zu heparinisierten und nicht heparinisierten Kontrollgruppen signifikant reduziert (22).

F. Prävention und Behandlung von Blutungen und thrombotischen Komplikationen

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1 Bestimmung der Blutungsschwellenwerte bei verschiedenen Patientengruppen

Massive Blutung ist definiert als klinisch offene Blutung, die mit einem Abfall des Hämoglobins (HB) von mindestens 20 g / l innerhalb von 24 Stunden oder einer Blutung von mehr als 20 ml / kg innerhalb von 24 Stunden einhergeht oder eine Transfusion von mehr als 10 ml / Kilogramm Ermassy für den gleichen Zeitraum. Es sollte auch als massiv für den retroperitonealen Lungenfluss angesehen werden, der das zentrale Nervensystem beeinflusst oder einen chirurgischen Eingriff erfordert. Leichte Blutungen sollten als Blutungen von weniger als 20 ml / kg / Tag betrachtet werden und eine Ermass-Transfusion von weniger als 10 ml / kg erfordern. Dies ist wichtig, da hämorrhagische Komplikationen und die Notwendigkeit großer Transfusionen von roten Blutkörperchen mit einer erhöhten Mortalität sowohl bei kardialen als auch bei nicht-kardialen ECLS einhergehen (23, 24).

2 Optimale Transfusion von Blutprodukten

Die meisten Zentren verfügen jetzt über Bluttransfusionsprotokolle, die nicht auf Evidenz basieren, sondern auf klinischer Erfahrung, historischer Literatur und klinischen Richtlinien. Die Transfusionsgrenzwerte für Ermass variieren von Zentrum zu Zentrum und zum Patiententyp, werden jedoch normalerweise durch die Notwendigkeit bestimmt, jeglichen Blutverlust zu ersetzen und einen normalen oder normalen Hämatokrit aufrechtzuerhalten (> 35-40%), obwohl viele ECLS-Zentren niedrige Hämatokrit-Schwellenwerte beibehalten Bluttransfusion. PT / INR wird normalerweise nicht durch UFH erhöht und kann eine angemessene Beurteilung des externen Gerinnungswegs sein. FFP kann bei Bedarf in Portionen von 10 ml / kg verabreicht werden: wenn die INR> 1,5-2,0 ist und / oder es zu erheblichen Blutungen kommt. FFP kann auch verwendet werden, um die ATIII-Aktivität zu erhöhen, wenn eine Resistenz gegen Heparin besteht, die Verabreichung von AT-Konzentrat ist jedoch bevorzugt. Kryopräzipitat kann verwendet werden, wenn der Fibrinogenspiegel 100.000 Zellen / mm 3 beträgt, insbesondere bei Neugeborenen. Die Schwelle für Blutplättchentransfusionen kann bei älteren Patienten mit einem geringen Risiko für intrakranielle Blutungen sowie bei stabilen Patienten mit ECLS verringert werden. Darüber hinaus ist trotz regelmäßiger Blutplättchentransfusionen eine signifikante Thrombozytenfunktionsstörung möglich. Blutplättchenfunktionstests können durchgeführt werden, um die Aggregation und Aktivität der Blutplättchen zu messen. Bei Patienten mit massiven, lebensbedrohlichen Blutungen ist es ratsam, ein aggressives Transfusionsprotokoll zu verwenden. Für Zentren mit der Möglichkeit einer Vollbluttransfusion kann dies für Patienten mit massiven Blutungen in einem aggressiven Transfusionsprotokoll in Betracht gezogen werden.

3 Antifibrinolytische Therapie

Antifibrinolytika wie Aminocapronsäure (Amicar) und Tranexamsäure (TXA) sind Inhibitoren der Fibrinolyse und wurden erfolgreich zur Behandlung signifikanter chirurgischer Blutungen eingesetzt. Es wurde gezeigt, dass Amicar die Anzahl der chirurgischen Blutungen bei Patienten mit ECLS verringert, insbesondere bei Patienten mit Herzchirurgie, während THA den postoperativen Blutverlust mit angeborenen Zwerchfellhernien (CDH) bei ECLS verringert. Anschließend werden sowohl Aminocapronsäure als auch

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THA wurde in vielen Zentren eingesetzt, um hämorrhagische Komplikationen bei ECLS-Patienten, die operiert wurden, zu reduzieren oder ihnen vorzubeugen (25, 26). TEG® / Rotem-Tests können verwendet werden, um das Vorhandensein einer erhöhten Fibrinolyse als Indikation für eine antifibrinolytische Therapie festzustellen. TEG® / Rotem kann auch verwendet werden, um eine Kontraindikation für eine antifibrinolytische Therapie zu bestimmen, wenn ein Patient einen hyperkoagulierbaren Status wie DIC hat, wenn die Fibrinbildung und die Blutgerinnsel trotz aktiver Blutung erhöht sind.

4. Von P ecombinant aktivierte Faktor VII (rVIIa) - und Prothrombinkomplexkonzentrate

Sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen gibt es mehrere Berichte über die Verwendung von rekombinant aktiviertem Faktor VII (rFVIIa) für refraktäre Blutungen während der ECLS trotz Thrombozytentransfusion und Korrektur aller anderen Gerinnungsfaktormängel (27, 28). rFVIIa verstärkt die Bildung von Thrombin und wird in Dosen von 40-90 µg / kg verabreicht. In mehreren Fällen nach der rFVIIa-Behandlung hatten die Patienten eine signifikante Reduktion des Blutverlusts in den Pleurahöhlen und einen geringeren Bedarf an Ermassa-Transfusion. Es gibt jedoch mehrere Fälle von Berichten über tödliche Thrombosen nach Verabreichung von rFVIIa an ECLS. Daher sollte es mit äußerster Vorsicht angewendet werden. Daher injizieren einige Zentren niedrigere Dosen von rFVIIa (25-50 μg / kg). Wenn mehr als eine Dosis erforderlich ist, wird sie nicht häufiger als alle 2-4 Stunden verabreicht.

Einige Zentren halten das Risiko einer signifikanten Thrombose für zu gefährlich und verwenden rFVIIa nicht, insbesondere für Patienten mit ECLS. Stattdessen verschreiben einige Zentren lieber Konzentrate des Prothrombinkomplexes (PCC), die die Faktoren II, VII, IX und X enthalten (nicht aktiviert, daher ist das Thromboserisiko möglicherweise geringer), und einige von ihnen enthalten zusätzlich die Proteine ​​C und S. Zur Korrektur der dauerhaften PT und APTT Bei Patienten mit ECMO mit aktiver Blutung können Sie eine PCC von 25-50 internationalen Einheiten / kg eingeben. Sie können zusammen mit FFP verabreicht werden, um den Faktor VII bei Verwendung von 3-Faktor-PCC aufzufüllen, sollten jedoch in Gegenwart von DIC vermieden werden, und es sollte versucht werden, die AT-Spiegel auf einem normalen Niveau zu halten.

5 Bestimmung thrombotischer Komplikationen beim Patienten und im Kreislauf

ECLS-Thrombosen treten aus verschiedenen Gründen wahrscheinlich während Perioden mit niedriger Raumgeschwindigkeit oder unzureichender Antikoagulation auf. Das ELSO-Register zeigt, dass bei 20% der Patienten signifikante Gerinnsel im Kreislauf oder in den Bauteilen auftreten, die einen Austausch des Kreislaufs oder einzelner ECLS-Bauteile erfordern (29). Gerinnsel können an jedem Punkt des Kreislaufs gefunden werden, insbesondere in Bereichen mit Stagnation oder turbulenter Strömung, und treten häufiger auf der venösen (Oxygenatorseite) des Kreislaufs auf als auf der arteriellen Seite (nach dem Oxygenator). Die Bildung eines ausgedehnten Gerinnsels, insbesondere wenn es mit einer erheblichen Hämolyse verbunden ist, muss möglicherweise den gesamten Kreislauf ersetzen. Die meisten dieser thrombotischen Komplikationen traten bei der klassischen ECLS-Kontur auf.

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Obwohl einige Thrombosen groß und klinisch offensichtlich sein können, ist es unwahrscheinlich, dass viele thrombotische Ereignisse auftreten, da sie subklinisch oder verborgen sind. In der One-Center-Serie von Erwachsenen nach Kardiotomie-Patienten mit ECLS wurde bei 50% der verstorbenen Patienten eine Autopsie durchgeführt, und 75% von ihnen hatten klinisch nicht erkannte postoperative thromboembolische Komplikationen, einschließlich Venenthrombose, systemischer Thromboembolie, Hirninfarkt und intestinaler Ischämie (30). Je länger die Dauer der ECLS war, desto wahrscheinlicher waren thromboembolische Komplikationen. Eine ähnliche, kürzlich veröffentlichte Autopsieserie von 29 Kindern zeigte, dass 69% Anzeichen einer systemischen Thrombose aufwiesen, während Thrombosen bei Kindern mit angeborener Herzerkrankung signifikant häufiger waren (31). Die neuen ECMO-Schemata, die unten besprochen werden, weisen eine wesentlich geringere Inzidenz von Konturenthrombosen auf.

6. Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)

Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) ist eine Erkrankung, die durch Thrombozytopenie und paradoxerweise ein erhöhtes Thromboserisiko gekennzeichnet ist. Es wird häufig vermutet, dass Heparin weit verbreitet ist und Thrombozytopenie bei kritischen Patienten häufig auftritt. Die tatsächliche Inzidenz von HIT bei Patienten auf der Intensivstation wird jedoch auf nur 0,3 bis 0,6% geschätzt (32). Labortests für HIT sind unempfindlich und / oder technisch schwierig, daher muss die Wahrscheinlichkeit eines HIT vor dem Test vor der Blutuntersuchung hoch sein. Eine Reihe von Auswertungssystemen wurde vorgeschlagen, um die Vortestwahrscheinlichkeit zu bestimmen, aber das am meisten untersuchte ist "4Ts" (32).

Die meisten Krankenhauslabors bieten einen ELISA-Test auf der Grundlage eines Enzymimmunoassays an, bei dem auf Antikörper gegen den Heparin-Plättchen-Konjugat-Faktor 4 (PF4) geprüft wird. Nur eine Untergruppe von aktivierten Heparin-PF4-Antikörpern verursacht jedoch HIT. Daher ist dieser Test sehr empfindlich, jedoch nicht sehr spezifisch, und es besteht die Gefahr, dass Heparin bei Patienten abgebrochen wird, die es sicher erhalten könnten. Jedes Labor kann die Spezifität durch die Empfindlichkeit (oder umgekehrt) verbessern. Daher ist es wichtig, die Stärken und Einschränkungen der in einem bestimmten Labor verwendeten Analyse zu kennen.

Funktionstests wie die Serotoninfreisetzung oder die Heparin-induzierte Blutplättchenanalyse weisen sowohl eine hohe Empfindlichkeit als auch eine hohe Spezifität auf. Sie sind jedoch technisch schwer umzusetzen und werden daher nur in einer Handvoll Zentren der Welt gehalten. Diese Bestätigungstests sollten durchgeführt werden, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit vor dem Test besteht, ein positiver ELISA-Test vorliegt und der Patient in der Zukunft wahrscheinlich Heparin benötigt.

G. Konturkomponenten

ECLS-Systeme führen zu einer Wechselwirkung von Blut mit einer großen Oberfläche künstlicher Biomaterialien. Synthetischer, nicht endothelialer Oberflächenkontakt, Scherbeanspruchung, Turbulenz, Kavitation und osmotische Kräfte schädigen das Blut direkt.

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Die neuesten Konturen und Komponenten von ECLS mit einer mit Heparin oder anderen Substanzen beschichteten Oberfläche können ein Minimum oder eine Abwesenheit der UFH-Therapie für mehrere Stunden bis mehrere Tage ermöglichen, um Blutungen bei Patienten zu reduzieren oder zu stoppen. insbesondere nach einer Herzoperation mit Infrarot- oder anderen chirurgischen Eingriffen.

  1. Mit Heparin beschichtete Konturen oder andere Substanzen

Viele Zentren verwenden Konturen, die mit Heparin oder anderen Substanzen beschichtet sind, um sie biokompatibler zu machen und die Notwendigkeit von Antikoagulanzien während EC und ECLS zu begrenzen oder zu beseitigen. Die vorteilhaften Auswirkungen von beschichteten Schaltkreisen können jedoch innerhalb von Stunden gemessen werden und sind zu kurz, um für ECLS nützlich zu sein, was mehrere Tage oder Wochen dauern kann. Der Vorteil einer Heparin- oder anderen Oberflächenbedeckung des Kreislaufs kann zwar darin bestehen, einen verzögerten Beginn der Antikoagulation zu Beginn des ECLS zu erleichtern, insbesondere wenn es zu Blutungsproblemen kommt, beispielsweise unmittelbar nach der Operation oder nach dem ECPR.

  1. Pumpen Isoxygenatoren

Konventionelle Rollen- und Kreiselpumpen für ECLS können zu erheblichen Hämolysen führen. Mit der verbesserten Technologie gibt es jedoch weniger Probleme mit neuen Zentrifugalpumpensystemen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Komplikationen, die mit dem Kreislauf und der Hämolyse verbunden sind, im Vergleich zum Einsatz neuer Kreiselpumpen mit Rollenpumpen oder konventionellen Kreiselpumpen (33, 34) verringert wurden. Die Membranoxygenator- und Shunt-Röhrchen sind die am häufigsten beschriebenen Stellen für die Gerinnselbildung, obwohl mit der neuen ECLS-Ausrüstung (Oxygenatoren, Pumpen, Kreisläufe), die jetzt verfügbar ist, dies voraussichtlich erheblich reduziert wird. Die Verwendung von Polymethylpentenoxygenatoren (PMP) hat gezeigt, dass sie zuverlässig und dauerhaft sind, mit einem begrenzten Anstieg der Entzündungsreaktion und einem geringeren Transfusionsbedarf, was diese Oxygenatoren für eine langfristige Verwendung in ECLS (35) gut geeignet macht.

H. Zusammenfassung

Die Durchführung und Überwachung einer antithrombotischen Therapie für ECLS kann eine Herausforderung darstellen. Idealerweise sollten die Thrombozytenfunktion und die Hämostaseaktivierung gehemmt werden, um die Bildung von Blutgerinnseln innerhalb des ECLS-Kreislaufs und im Patienten zu minimieren, während die endogene Prokoagulationsaktivität aufrechterhalten wird, um hämorrhagische Komplikationen zu verhindern. UFH ist nach wie vor das am häufigsten verwendete antithrombotische Mittel für ECLS. Es gibt jedoch eine Reihe von auf Vollblut und Plasma basierenden Gerinnungstests, die die gerinnungshemmende Wirkung von UFH genauer einschätzen können. Jedes ECLS-Programm muss einen Weg entwickeln, um die gerinnungshemmende Wirkung von UFH zu überwachen, die für ihre Patienten in ihrem Zentrum am besten funktioniert. Es ist gut, dass neue Konturen und ECLS-Komponenten im Vergleich zu herkömmlichen ECLS-Geräten zu weniger Thrombosen, Hämolyse und anderen mit der Kontur verbundenen Komplikationen führen. Letztendlich das

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Vereinfacht und verbessert die Verwendung von ECLS, was zu einer Verringerung der ECLS-bedingten Komplikationen und einer Verbesserung der Patientenergebnisse führt.

Weitere Informationen zu Antikoagulanzien und Blutungen während der ECLS finden Sie im Kapitel des kürzlich veröffentlichten ELSO-Handbuchs (36). Ausführlichere patientenorientierte Antikoagulationsrichtlinien finden Sie auch in den einzelnen Protokollen zur Gerinnungshemmung.

  1. Autoren der ELSO-Antikoagulationsrichtlinie

Laurance Lequier, Gail Annich, Omar Al-Ibrahim, Melania Bembea, Dan Brodie, Tom Brogan, Shannon Buckvold, Louis Chicoine, Steve Conrad, David Cooper, Heidi Dalton, Jason Frischer, Bill Harris, Robert Mazor, Natalie Rintoul, Lindsay Ryerson, Phil Spinella, Jun Teruya, Annie Winkler, Trisha Wong und M. Patricia Massicotte.

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