Bluttest tms

Behandlung

Die Tandem-Massenspektrometrie (TMS) ist eine der modernen Methoden zur Analyse von Verbindungen, die für verschiedene wissenschaftliche und praktische Zwecke weit verbreitet ist. Dieses Verfahren erlaubt die Analyse von mehreren hundert Verbindungen in Spuren von biologischem Material.

Wo gilt diese Methode?

In der weltweiten Praxis des öffentlichen Gesundheitswesens wird diese Methode verwendet, um ein Massenscreening von Neugeborenen auf erbliche Stoffwechselkrankheiten (NBO) durchzuführen. Am Ort des getrockneten Blutes ist die Bestimmung von Aminosäuren (einschließlich Phenylalanin) und Acylcarnitinen möglich. Durch die quantitative Bestimmung dieser Substanzen können mehrere Dutzend Erbkrankheiten ausgeschlossen werden, die zu verschiedenen Klassen von NBO gehören (Störungen des Metabolismus von Aminosäuren, organischen Säuren und Mängel der mitochondrialen β-Oxidation von Fettsäuren). Laut ausländischen Literaturdaten beträgt ihre Gesamthäufigkeit 1: 2.000 lebende Neugeborene. Bisher waren für die Diagnose dieser Störungen zahlreiche biologische Materialien erforderlich, mehrere Studien (Aminosäureanalyse, Gaschromatographie / Massenspektrometrie, Bestimmung des Spektrums von Acylcarnitinen), die erhebliche Zeit- und Materialkosten erforderten. Mit TMS können Sie alle diese Verbindungen in einer Analyse quantifizieren!

Welche Krankheiten können mit dieser Methode erkannt werden?

Leider gibt es noch keinen universellen hochsensiblen und spezifischen Test zur Diagnose aller bekannten NBOs, aber Technologien, die auf die Identifizierung mehrerer Dutzender und sogar Hunderter von Krankheiten in einer Analyse abzielen, werden bereits Realität. Diese Methoden umfassen TMS. Mit dieser Methode können mit hoher Sicherheit etwa 40 vererbte Stoffwechselstörungen von Aminosäuren, organischen Säuren und Defekte der mitochondrialen Beta-Oxidation von Fettsäuren nachgewiesen werden. Die meisten dieser Erkrankungen treten in der Neugeborenenzeit auf. Die Liste der Krankheiten, die mit dieser Technologie diagnostiziert werden können, finden Sie im Abschnitt "Analysen" unter http://labnbo.ru/prajs-list

Warum ist es notwendig, Stoffwechselerkrankungen so früh wie möglich zu diagnostizieren?

Viele Ärzte glauben fälschlicherweise, dass NBOs so selten sind, dass sie nur als letztes ausgeschlossen werden sollten, und oft wird die richtige Diagnose bereits im späteren Stadium gestellt oder die Krankheit wird überhaupt nicht diagnostiziert.

Es sind jedoch bereits mehr als 150 NBO-Formen bekannt, für die wirksame Therapiemethoden entwickelt wurden und Leben und Gesundheit eines Patienten weitgehend davon abhängen, wie schnell und richtig eine Diagnose gestellt wird. Für 20 Krankheiten, die mit TMS diagnostiziert werden können, wurde eine spezielle Behandlung entwickelt. Pünktlich diagnostiziert - Leben und Gesundheit des Patienten gerettet!

Regeln für die Entnahme von Blutproben

Das Blut wird auf einer Standardfilterkarte (Nr. 903) gesammelt, mit der Neugeborene auf PKU untersucht werden. Blut kann entweder kapillar (eines Fingers, einer Ferse) oder venös sein. Es ist notwendig, den ausgewählten Bereich gut auf dem Filter zu sättigen! Aus der Filterkarte muss eindeutig hervorgehen, von wem und von wem der Patient, Geburtsdatum und Telefonnummer des behandelnden Arztes gesendet wurden. Die Probe wird 2-3 Stunden in Luft getrocknet. Es ist ratsam, einen Auszug aus der Historie beizufügen.

Ein Beispiel für eine ordnungsgemäße Blutentnahme:

Beispiele für abnormale Blutproben:

Viele kleine Flecken

Die Probe wurde nicht vollständig getrocknet, wodurch eine Probe während des Transports verwischt wurde.

Das Filterpapier war schlecht mit Blut getränkt.

Nützliche Links:

(NCBI) ist eine nationale molekularbiologische Informationsquelle, die 1988 gegründet wurde. Die PubMed-Datenbank enthält mehr als 15.000.000 Artikel aus verschiedenen biomedizinischen Zeitschriften (auf Englisch).

Ein Katalog von menschlichen Genen und genetischen Krankheiten, erstellt von Dr. V.A. McKusick und seine Kollegen (auf Englisch).

(SSIEM) - Gesellschaft zur Erforschung erblicher Stoffwechselkrankheiten (angeborene Stoffwechselstörungen).

Bundeshaushalt Wissenschaftliche Einrichtung "Medical Genetics Research Center"

Informationsportal zu seltenen Krankheiten, den Möglichkeiten ihrer Behandlung und Diagnose für Patienten mit seltenen Krankheiten

Die Allrussische Gesellschaft für Seltene Krankheiten wurde 2012 auf Initiative von Patienten, ihren Familien und Experten gegründet. Heute vereint die WHO-Organisation mehr als 400 Patienten aus 47 Regionen der Russischen Föderation mit 63 seltenen Krankheiten.

Bluttest tms

Seit vielen Jahren wird das Screening hauptsächlich mit Tests durchgeführt, die für jede einzelne Krankheit spezifisch sind. Das Screening von PKU basierte beispielsweise auf einer mikrobiologischen oder chemischen Bewertung des Phenylalanin-Anstiegs.

Diese Situation hat sich im letzten Jahrzehnt durch die Einführung der Tandem-Massenspektrometrie (TMS) -Technologie vollständig verändert. Eine Analyse der Tandem-Massenspektrometrie (TMS) kann nicht nur genau und schnell ein erhöhtes Phenylalanin in einem Blutfleck bei einem Neugeborenen mit weniger falsch-positiven Reaktionen im Vergleich zu alten Methoden aufdecken, sondern auch die Erkennung mehrerer Dutzend anderer biochemischer Erkrankungen.

Einige von ihnen wurden bereits mit einzelnen Tests überprüft. In vielen Bundesstaaten wurden beispielsweise spezifische Tests zum Nachweis der Methionin-Erhöhung zum Nachweis der Tandem-Massenspektrometrie (TMS) eingesetzt, die sich auch als zuverlässige Methode des nicht-onatalen Screenings auf bestimmte Krankheiten erwiesen, die die Screening-Kriterien erfüllten, jedoch bisher keinen zuverlässigen Test aufwiesen.

Zum Beispiel ist MCAD-Mangel eine Erkrankung der Fettsäureoxidation, die normalerweise asymptomatisch ist, aber klinisch nachweisbar ist, wenn ein Patient den Katabolismus erhöht. Der Nachweis eines MCAD-Mangels bei der Geburt kann von entscheidender Bedeutung sein, da kranke Kinder in der frühen Kindheit ein sehr hohes Risiko für eine lebensbedrohliche Hypoglykämie mit katabolen Zuständen haben, die durch interkurrente Erkrankungen wie eine Virusinfektion verursacht werden.

Nahezu ein Viertel der Kinder mit nicht diagnostiziertem MCAD-Mangel stirbt bei der ersten Hypoglykämie-Episode. Bei richtiger Behandlung kann die Stoffwechselstörung gestoppt werden. Wenn MCAD nicht ausreicht, besteht das Hauptziel des Screenings darin, Eltern und Ärzte vor dem Risiko einer metabolischen Dekompensation zu warnen, da Kinder zwischen den Anfällen praktisch gesund sind und keine tägliche Behandlung benötigen, mit Ausnahme von längerem Fasten.

Die Verwendung der Tandem-Massenspektrometrie (TMS) für das Neugeborenen-Screening bleibt jedoch fraglich. Tandem-Massenspektrometrie (TMS) ist nicht nur für das schnelle Testen vieler Erkrankungen, sondern auch für Neugeborenen-Screenings, für die bereits durchgeführt wird oder gerechtfertigt werden kann, für Neugeborene mit angeborenen Stoffwechselstörungen wie Methylmalonazidämie, die aufgrund ihrer Seltenheit und Schwierigkeit normalerweise nicht in Screening-Programme enthalten sind eine abschließende Therapie, die vor fortschreitender neurologischer Verschlechterung schützt.

Durch Tandem-Massenspektrometrie festgestellte Krankheiten

I. Aminoazidämie:
- PKU
- Erkrankung des Urins mit Ahornsirup
- Homocystinurie
- Citrullinämie
- Argininzucker-Azidurie
- Tyrosinämie Typ I

Ii. Organische Azidämie:
- Propionazidämie
- Methylmalonazidämie
- Isovalerielle Azidämie
- Isolierte 3-Methyl-Crotonyl-Glycinämie
- Glutarsäure (Typ I)
- Mitochondrialer Acetoacetyl-coA-Thiolase-Mangel
- Hydroxymethylglutarsäure
- Der Ausfall vieler CoA-Carboxylase

III. Verletzungen der Fettsäureoxidation:
- SCAD-Fehler
- Hydroxy-Mangel scad
- MCAD-Fehler
- VLCAD-Fehler
- LCAD-Mangel und trifunktioneller Eiweißmangel
- Glutarazidämie Typ II
- Carnitin Palmitoyltransferase II-Mangel

Tandem-Massenspektrometrie (TMS) kann auch abnormale Metaboliten mit einem unbestimmten Gesundheitswert identifizieren. Zum Beispiel ist der SCAD-Mangel eine andere Fettsäure-Oxidationskrankheit, meistens asymptomatisch, obwohl einige Patienten Schwierigkeiten mit einer episodischen Hypoglykämie haben können. Daher ist der Vorhersagewert einer positiven Tandem-Massenspektrometrieanalyse (TMS) für symptomatisches SCAD wahrscheinlich sehr niedrig.

Überwiegt der Vorteil des Nachweises eines SCAD-Mangels den negativen Effekt des Tests, der ungerechtfertigte elterliche Angstzustände verursacht, für die Mehrheit der Neugeborenen mit einem positiven Testergebnis, das niemals klinische Symptome zeigte? Somit erfüllt nicht jede durch Tandem-Massenspektrometrie (TMS) nachgewiesene Krankheit die Kriterien für das Neugeborenen-Screening.

Deshalb argumentieren einige Experten des Gesundheitssystems, dass Eltern und Ärzte nur über Abweichungen bei den Metaboliten mit nachgewiesenem klinischen Nutzen informiert werden müssen. Andere befürworten die Verwendung aller Informationen, die durch Tandem-Massenspektrometrie (TMS) bereitgestellt werden, und schlagen vor, Eltern und Ärzte über alle anormalen Metaboliten zu informieren, unabhängig davon, wie gut die Krankheit die Standardkriterien für das Neugeborenen-Screening erfüllt. In Zukunft können Sie Patienten mit Anomalien von unbekanntem Wert sorgfältig überwachen. Aus all diesen Gründen ist der Einsatz von Tandem-Massenspektrometrie (TMS) zum Screening von Neugeborenen weiterhin umstritten.

Für das Populationsscreening in der vorgeburtlichen Periode werden normalerweise zwei Tests verwendet: Chromosomenanalyse bei älteren Frauen und mütterliches AFP-Serum oder ein Dreifachtest für DNT und chromosomale Aneuploidie.

Wenn die Gefahr einer Schwangerschaft aufgrund des invasiven Verfahrens für die vorgeburtliche Diagnose einer chromosomalen Aneuploidie aufgrund des Alters der Mutter besteht, sollten zusätzliche Untersuchungen angeboten werden, z. B. Bestimmung des AFP-Gehalts im Fruchtwasser, vollständige genomische vergleichende Hybridisierung zur Suche nach gefährlichen submikroskopischen Deletionen, Screening auf Mucoviscidosemutationen und andere häufige Erkrankungen.

№ НБО1, Screening von Neugeborenen. "PINGULUS" (Analyse des Spektrums von Aminosäuren und Acyl-Carnitinen)

  • Ähnliche Fälle von Krankheit in der Familie.
  • Fälle eines plötzlichen Todes eines Kindes in einem frühen Alter in der Familie.
  • Eine starke Verschlechterung des Zustands des Kindes nach einer kurzen normalen Entwicklungsphase (eine asymptomatische Phase kann mehrere Stunden bis mehrere Wochen betragen).
  • Ungewöhnlicher Körper- und / oder Uringeruch ("süß", "Maus", "gekochter Kohl", "verschwitzte Beine" usw.).
  • Neurologische Störungen - Bewusstseinsstörungen (Lethargie, Koma), verschiedene Arten von Krampfanfällen, Veränderungen des Muskeltonus (Muskelhypotonie oder spastische Tetraparese).
  • Störungen des Atemrhythmus (Bradypnoe, Tachypnoe, Apnoe).
  • Störungen von anderen Organen und Systemen (Leberschäden, Hepatosplenomegalie, Kardiomyopathie, Retinopathie).
  • Veränderungen der Laborparameter von Blut und Urin - Neutropenie, Anämie, metabolische Azidose / Alkalose, Hypoglykämie / Hyperglykämie, erhöhte Aktivität der Leberenzyme und der Gehalt an Kreatinphosphokinase, Ketonurie.
  • Zusätzliche Diagnostik von 37 erblichen Stoffwechselerkrankungen zusammen mit dem obligatorischen staatlichen Programm zum Nachweis von 5 Erbkrankheiten: Screening von Neugeborenen: "PECHET".

Die Interpretation von Forschungsergebnissen enthält Informationen für den behandelnden Arzt und ist keine Diagnose. Die Informationen in diesem Abschnitt können nicht zur Selbstdiagnose und Selbstbehandlung verwendet werden. Eine genaue Diagnose wird vom Arzt gestellt, wobei sowohl die Ergebnisse dieser Untersuchung als auch die erforderlichen Informationen aus anderen Quellen verwendet werden: Anamnese, Ergebnisse anderer Untersuchungen usw.

Maßeinheiten im Labor INVITRO: µmol / Liter.

Genetische Analysen

Mädchen, der Neuropathologe, verwies uns auf die Genetik (sie sagte, dass Zerebralparese nicht unsere Diagnose sei, obwohl sie die Behandlung ohnehin ins Sanatorium brachte). Sagen Sie mir, wer ist darauf gestoßen, wie viel ist ungefähr? Ich weiß immer noch nicht, wohin wir geschickt werden, aber ich würde gerne wissen, auf welche Beträge ich mich vorbereiten sollte. Dies ist kein allgemeiner Bluttest...

Kann ich nicht sagen alles kann sein. und alles ist anders

Wir haben viele Dinge gegeben! Karyotyp 4.000 Rubel, TMS 4.000 Rubel, Urinaminosäuren 4-fach (10.000 Rubel für alle), Blutaminosäuren 4-fach auch etwa 10.000 Rubel, Drave-Syndrom 12.000 Rubel, Laktat viele Male, Konsultationen selbst sind keine billige Genetik und vieles mehr. Trivia. “Genetisches Screening ist nicht billig!

Labor für erbliche Erkrankungen

Indikationen für die Analyse von TMS

Die klinische Diagnose kongenitaler Stoffwechselstörungen von Aminosäuren, organischen Säuren und Defekten der mitochondrialen b-Oxidation kann schwierig sein, da diese Erkrankungen keine spezifischen Anzeichen und Symptome haben. Deshalb kann die Untersuchung aller Patienten der Pathologie-Stationen von Neugeborenen und Kinder-Intensivstationen dazu beitragen, diese Erbkrankheiten schnell zu erkennen.

Die Indikationen für die Untersuchung von Acyl-Carnitinen und Aminosäuren mit der TMS-Methode sind:


7. Veränderungen der Blut- und Urinparameter - Thrombozytopenie, Neutropenie, Anämie, metabolische Azidose / Alkalose, Hypoglykämie / Hyperglykämie, erhöhte Leberenzyme und Kreatinphosphokinase-Spiegel, Ketonurie.

Was ist ALS?

Amyotrophe Lateralsklerose ist die häufigste Form der Motoneuronerkrankung, einer neurodegenerativen Erkrankung, die Motoneuronen im Gehirn und im Rückenmark betrifft.

Diagnose von ALS

Die Symptome der ALS können sich von Person zu Person unterscheiden, da die Krankheit einen individuellen Charakter und die Progressionsrate hat.

Amyotrophe Lateralsklerose ist aus mehreren Gründen äußerst schwer zu diagnostizieren:

  • Dies ist eine seltene Krankheit.
  • frühe Symptome sind ziemlich mild, wie Ungeschicklichkeit, Unbeholfenheit in den Händen oder eine leicht müde Rede, die alle aus völlig unterschiedlichen Gründen liegen können;
  • Die Krankheit betrifft jeden Menschen auf unterschiedliche Weise, es gibt kein eindeutiges Symptom, das ALS eindeutig definiert.

Wenn der Therapeut den Verdacht hat, dass er oder sie einen ALS-Patienten hat, sollte er ihn an einen Neurologen überweisen. Dann kann eine Person eine Reihe von diagnostischen Untersuchungen haben, die sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden können.

Blut Analyse

Studien zeigen, ob der Kreatinkinase-Spiegel im Blut erhöht ist. Dieses Enzym wird produziert, wenn Muskelgewebe zerstört wird. Bei ALS-Patienten kann der Spiegel erhöht werden. Dieser Indikator ist jedoch kein spezifisches Anzeichen für ALS, da er ein Indikator für andere Krankheiten sein kann.

Elektroneuromyographie (ENMG)

Mit ENMG werden dünne Nadeln verwendet, um Nervenimpulse in den einzelnen Muskeln zu registrieren. Die Aufzeichnung erfolgt normalerweise von jeder Gliedmaßen- und Bulbarmuskulatur (Rachenmuskulatur). Muskeln, die ihre Innervation verloren haben, werden gefunden, weil sich ihre elektrische Aktivität von der Aktivität gesunder Muskeln unterscheidet. Die Ergebnisse von ENMG können von der Norm abweichen, auch wenn ein bestimmter Muskel noch nicht von der Krankheit betroffen ist.

Beim ENMG überprüfen Sie die Geschwindigkeit des Impulses entlang der Nervenfasern. Dazu wird ein kleiner Impuls durch eine kleine Dichtung in Kontakt mit der Haut geleitet. Dies ist eine sehr wichtige diagnostische Methode für die Forschung.

Transkranielle Magnetstimulation (TMS)

Dies ist eine neue Methode, die gleichzeitig mit ENMG ausgeführt werden kann. Es soll den Zustand der Motoneurone des Gehirns beurteilen. TMS-Ergebnisse können bei der Diagnosestellung helfen.

Magnetresonanztomographie (MRI)

MRT kann Schäden am Nervensystem erkennen, die durch Schlaganfall, Alzheimer-Krankheit, Parkinson-Krankheit, Multiple Sklerose, Tumoren und Verletzungen des Rückenmarks und des Gehirns verursacht werden. Die MRT zeigt keine spezifischen Veränderungen in der ALS, da der durch diese Krankheit verursachte Schaden die Bilder nicht beeinflusst. Diese Forschungsmethode wird verwendet, um Krankheiten mit ALS-ähnlichen Symptomen auszuschließen.

Andere Methoden

Der Neurologe kann sich für zusätzliche Untersuchungen wie Lumbalpunktion oder Muskelbiopsie entscheiden, wenn etwas auf seine Notwendigkeit hinweist. Diese Tests werden jedoch nicht immer bei der Diagnose von ALS verwendet.

Genetische Studien

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Biochemischer Bluttest in Voronezh

Informationen über 22 geeignete medizinische Zentren gefunden. Biochemische Analyse von Blut - Preise und Bewertungen. Vergleichstabelle der medizinischen Zentren von Voronezh, wo Sie eine biochemische Blutanalyse durchführen können.

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Biochemische Analyse von Blut - Eine wichtige Studie, die es Ärzten ermöglicht, eine Untersuchung der zellulären Zusammensetzung des Blutes durchzuführen, um Leistungsänderungen zu erkennen, die das Auftreten bestimmter Krankheiten bestimmen. Nach einiger Zeit hilft ein Bluttest dem Arzt, die Entzündungsherde im Körper zu identifizieren, bevor die ersten Symptome der Erkrankung auftreten.

Viele seriöse Privatkliniken und medizinische Zentren in Voronezh verfügen über ein eigenes Labor für die biochemische Blutanalyse, was den Patienten das Leben erleichtert, da sie nicht mehrere medizinische Einrichtungen gleichzeitig besuchen müssen. Die in unserem Portal erfassten Telefonnummern und Adressen der Laboratorien ermöglichen es Ihnen, die beste Option für diejenigen auszuwählen, die sowohl Diagnostik als auch Behandlung an einem Ort durchführen möchten. Die tatsächlichen Preise für biochemische Blutuntersuchungen haben wir in Voronezh und anderen Verfahren platziert, sodass Sie die Kosten in verschiedenen medizinischen Zentren vergleichen können. Hilfreich ist auch das Feedback von ehemaligen Patienten, die sich dazu entschieden haben, ihre Eindrücke mitzuteilen.

Wo kann man einen biochemischen Bluttest in Woronesch machen und wie soll man sich darauf vorbereiten?

Die Vorbereitung auf dieses Verfahren ist nicht schwierig. Das Blut wird auf leeren Magen gegeben - viele spezialisierte Laboratorien beginnen daher morgens um sieben, damit die Patienten vor der Arbeit getestet werden können und Zeit haben, um zu frühstücken. Es wird empfohlen, 12 Stunden vor der Blutspende fetthaltige, salzige, fetthaltige, alkoholische Getränke, Energie, schwere Nahrung, starken Kaffee und Tee auszuschließen. Es ist besser, starke körperliche Anstrengungen und starke Belastungen am Vortag zu vermeiden, da diese Maßnahmen das tatsächliche Bild der Analysen verzerren können. Darf nur reines Mineralwasser trinken.

Um eine biochemische Analyse durchzuführen, entnimmt der Arzt Blut aus einer Vene, die sich normalerweise in der Ellbogenbeuge befindet. Zuvor wird der Zaunbereich mit Alkohol bearbeitet, wonach eine Spritze mit langer Nadel oder eine modernere Version verwendet wird. In der Regel steht das Testergebnis nur einen Tag nach dem Test zur Verfügung. Einige private Kliniken sind bereit, innerhalb weniger Stunden ein Ergebnis zu liefern und die biochemische Analyse von Blut zu entschlüsseln.

Patienten können Blut für biochemische Analysen in vielen Laboren der Stadt sowie in medizinischen Zentren spenden, die in unserem Portal gesammelt werden. Leider sind nicht alle Kliniken bereit, diesen Service anzubieten. Daher müssen Sie bei der Auswahl einer medizinischen Einrichtung besonders aufpassen.

Was zeigt ein standardmäßiger biochemischer Bluttest?

Bei der Diagnose untersucht der Arzt viele wichtige Indikatoren, anhand derer pathologische Abweichungen in der Aktivität festgestellt werden. Darunter sind folgende:

  • Blutzucker - ermöglicht die Diagnose von Diabetes mellitus und die Auswahl der optimalen Therapie für die weitere Behandlung, um die Wirksamkeit der bereits verordneten Verfahren zu bewerten. Einige Anomalien der Leberfunktion und endokrine Erkrankungen führen zu einer Abnahme des Glukosespiegels. Normale Werte hängen vom Alter des Patienten ab.
  • Gewöhnliches Bilirubin ist ein spezielles gelbes Blutpigment, das während des Abbaus von Hämoglobin, Cytochrom und Myoglobin gebildet wird. Die Erhöhung seiner Zahl ist charakteristisch für Leberzellschäden, Störungen des Gallenflusses und vermehrten Abbau der roten Blutkörperchen. Normalwerte des Gesamtbilirubins: 3,4 - 17,1 μmol / l.
  • Gesamtprotein - ein Indikator, der die Menge an Proteinen widerspiegelt, deren Abnahme für einige Erkrankungen der Nieren und der Leber charakteristisch ist Verbesserung ist bei Infektions- und Entzündungsprozessen, Blutkrankheiten, vorhanden. Normalwerte des Gesamtproteins: 66-83 g / l.
  • Cholesterin ist ein Blutlipid, das aus der Nahrung stammt und auch von den Leberzellen synthetisiert wird. Normale Cholesterinspiegel: 3,2–5,6 mmol / l.
  • Kreatinin - spielt eine wichtige Rolle im Energiestoffwechsel von Geweben. Seine Anwesenheit und Konzentration im Blut ist für die Diagnose von Nierenerkrankungen am wichtigsten, da sie von den Nieren vollständig eliminiert werden muss. Normale Kreatininwerte: Männer - 62 - 115 µmol / l; Frauen - 53–97 mol / l.

Die Ergebnisse der biochemischen Analyse liegen vor und viele andere Punkte, die für den Arzt und die Diagnose von großer Bedeutung sind.